一例晚期肺癌發熱患者中醫治療思考

前言：中醫在腫瘤綜合治療中的一個重要體現就是針對并發癥的治療，以減輕患者痛苦、提高生活質量為目標。下面，我們通過近期學生總結的一個案例來展現中醫的臨證思維和實際作用。

患者L先生，男，83歲，確診晚期肺癌1年余。患者2019年12月經穿刺活檢確診為右肺腺癌，行基因檢測提示EGFR 21外顯子突變陽性，始口服埃克替尼治療，后因埃克替尼出現耐藥，2020年12月初開始行奧西替尼靶向治療，2021年3月確定肺內病變進展和腦轉移，患者逐漸出現意識障礙并完全臥床，居家護理。

2021年4月中旬家屬代為就診，訴5天前在家中清理皮膚壓瘡后體溫升高，最高達39℃，就診于當地醫院，給予口服頭孢類藥物抗感染治療但效果不顯。家屬代訴其癥見：發熱，咳嗽，伴大量黃色黏痰，不能平臥，意識不清，嗜睡，語言不清，肢體活動不利，伸舌無力，張口呼吸，口腔黏膜大片潰瘍，噯氣，不能進食，已下胃管給予流食，近日大便不成形， 2日一行，小便色黃，量少。舌淡紅，苔黃厚膩（家屬提供舌象照片）。西醫診斷：肺惡性腫瘤、多發轉移，肺部感染。中醫診斷：肺癌 正虛毒結證。

一診：

方藥：生黃芪80g，紅參片10g，麥冬30g，五味子10g，煅海浮石30g，蘆根30g，冬瓜仁20g，苦杏仁15g，茯神20g，紫蘇子15g，山茱萸30g，黑順片10g，紫菀15g，炙百部15g，桂枝10g，厚樸15g，炙甘草15g，瓜蔞20g，澤瀉15g，日一劑, 水煎200 ml, 早晚經胃管注入各100ml。

二診：

上方服用5劑后，高熱已退。服14劑后，咳嗽、咳痰減輕，口腔潰瘍、壓瘡較前好轉，仍有噯氣，肢體活動不利，意識不清，言語不利。繼予生黃芪80g，麥冬30g，五味子10g，蘆根30g，苦杏仁15g，茯神20g，紫蘇子15g，山茱萸30g，紫菀15g，桂枝10g，厚樸15g，炙甘草15g，澤瀉15g，石菖蒲15g，炒枳殼15g，炒白術20g，熟地黃20g，南沙參20g，旋覆花10g。日一劑, 水煎200 ml, 早晚分服。

此后，該患者由家屬代為就診，每兩周調整中藥處方，經由胃管注入。隨訪至7月中旬，患者居家照護，完全臥床，意識欠清，生命體征穩定，無發熱及咳喘，皮膚壓瘡痊愈。

辨證分析：

患者老年男性，年歲已高，臟器衰微，氣血陰陽虧虛，又因癌毒留駐，沉伏體內，結聚成塊,繼生痰濁、瘀血，耗損人體氣血津液,導致機體陰陽俱虛。但發熱為當前需要解決的首要問題。

“夫察色按脈，先別陰陽。”：

患者久病體虛而見發熱，觀舌質淡紅并非鮮紅提示此熱非實，體質基礎為陰證；久臥氣虛不能運化水濕而于肺臟蘊生痰熱，故見舌苔黃厚膩，咳吐黃粘痰伴發熱，考慮為痰熱蘊肺，局部為陽證，證屬虛實夾雜。

在晚期肺癌的患者中常見因腫物阻塞支氣管而出現阻塞性肺炎，L先生發熱伴咳吐黃粘痰，為中醫痰熱蘊肺之象，又因久病氣虛，熱象不甚，雖于當地就診口服頭孢類藥物抗炎，但療效不佳，屬于中醫“無大熱”表現。方選麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減為君以清肺化痰，因其喘、熱不甚，則去麻黃和石膏，留苦杏仁、甘草，易石膏為煅海浮石以清熱化痰。無胸中甲錯則留冬瓜仁、蘆根，配以紫蘇子、紫菀、百部等臣藥降肺止咳平喘、止咳。

針對體質的辨證可以從六經辨證考慮，《傷寒》“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚……”故可見大便近期不成形則為太陰。口腔粘膜大量破潰—心開竅于舌，古人口瘡多從少陰心火考慮，然而本患者舌色淡紅，實證不顯。久病及腎，耗傷氣血，近日又因痰熱蘊肺，消耗正氣亦甚，陽氣進一步衰微，外越呈發熱之象。

甘溫可以除大熱，久病損及陰分，故用生脈飲合大劑量的生黃芪峻補氣陰，又可助肺宣發肅降。腎為先天之本，內寄命門之火，為水火之臟。水火若相抱則陰平陽密，而本患者此時病機正如傅青主所言“水淺不藏龍”、“水寒不藏龍”，患者癌毒傷正，久病及腎，耗傷腎中陰陽，陽虛則寒盛、陰虛則火浮，“水寒”、“水淺”并見，命門之火離位上奔，而成發熱、口腔潰瘍等虛熱之象，急當溫腎潛陽，育陰斂陽，故選用附子、桂枝溫腎潛陽，重用山萸肉收斂浮陽引火歸元，使上浮之火自熄。

王冰言：“病之大甚者，猶龍火也，得濕而焰，遇水而燔。不知其性，以水濕折之，適足以光焰詣天，物窮方止矣。”龍火與水濕交結則熱盛，巧用澤瀉則濕開熱化。

二診時高熱已退，咳嗽、咳痰減輕，口腔潰瘍、壓瘡等虛陽外越、脾虛不運、痰熱蘊肺的癥狀較前好轉，但機體陰陽仍虧，遂繼以大補元氣、養陰生津為主，加用熟地黃、南沙參，進一步補陰以潛藏陽氣，去紅參、黑順片以防由虛轉實而助熱，去海浮石、冬瓜仁、百部等急則治標的藥物，加炒白術健脾止瀉，炒枳殼、旋覆花降氣，石菖蒲醒神開竅。

按語：腫瘤患者伴隨疾病進展、疾病治療出現的變證、壞病并不少見，雖其預期壽命并不長久，但治療各種腫瘤患者并發癥、危重癥有助于延長患者生命，提高患者生存質量的應用價值。本患者肺癌腦轉移，伴肺部感染，病情危重，治療中稍有不甚則危及患者生命。

虛則太陰實則陽明，在一診時大便不成形，但未加用炒白術等有收澀、健脾之性的藥物，因肺與大腸相表里，避免因大便不暢所致陽明腑實，先退熱，后止瀉，次序相反則標、本相逆而成壞病。

■ 治療局部痰熱的處方兼顧了本（肺虛不得宣降）、標（痰熱內生）二者，隨著痰熱的祛除在二診進行了調整，并進入治療第二步加用健脾止瀉，固護脾氣，補土生金，防其反復。而針對陽氣外越，復雜的肺脾腎三臟的病機則援引多位先賢經驗：因氣與津液相生，生脈飲的補氣作用優于單用補氣藥，并以金水相生、佐金平木以滋水涵木，以制浮陽。

針對水淺及水寒引起的龍火升騰，選用了附子、桂枝溫腎散寒，助氣化以增黃芪紅參之效，因患者久病陰陽兩虛，不耐發散，附子走竄力量頗強，故劑量不大。針對水淺不藏龍，則需養陰斂陽，結合附子、桂枝溫陽則成腎氣丸之意。

茯神的選用則是在茯苓健脾的基礎上反佐附子起潛降安神之意；因患者脾腎皆弱，氣機不暢，故棄地黃而重用山萸肉斂陽滋腎不留邪，李可老中醫亦有重用山茱萸治療危急重癥的經驗。此處澤瀉用量較少，非以其為滲濕主力，而是以起與山萸肉搭配，客水不去，主水不生，茯神、澤瀉瀉濁，山萸肉養陰，二法相輔相成，共斂浮陽。

“備 注 ”文中所列處方及藥物均為醫生根據患者具體病情開具，僅供交流。病家切勿模仿和自行應用，請在正規醫院和醫生指導下進行疾病診療。

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