對于惡性腫瘤而言，通過手術進行治愈性切除是最為理想的辦法。為了達到更好的手術治療效果，降低術后復發風險，可以采用的一個策略是術前新輔助治療，通過化療和免疫治療等降低腫瘤負荷，然后再進行手術治療。

有的時候，術前新輔助治療的效果很好，手術切下來的病灶已經沒有活的癌細胞了，這就讓人們開始思考：患者還有必要挨這一刀嗎？

腎細胞癌的治療

轉移性腎細胞癌的治療一般有下面幾個治療策略：

一線治療藥物組合

• PD-1抑制劑納武利尤單抗聯合CTLA-4抑制劑伊匹木單抗
• PD-1抑制劑帕博利珠單抗聯合抗血管生成靶向藥阿西替尼
• PD-L1抑制劑阿維單抗聯合阿西替尼

二線治療藥物組合

• PD-1抑制劑納武利尤單抗
• 多靶向小分子抗癌藥物卡博替尼
• 多靶點抗血管生成靶向藥舒尼替尼

很長時間以來，通過手術進行癌細胞減滅術是備受推薦的。但有臨床研究表明，單一的免疫治療效果并不差。有的患者盡管影像學檢查還有腫瘤病灶，其實切下來已經沒有活細胞了，屬于完全病理緩解。

下面我們一起看一個案例。

手術有必要嗎？

一名48歲的白人女性，由于頸部腫脹和壓痛，在醫院檢查出來甲狀腺腫塊，為此她進行了右側甲狀腺葉切除手術，病理顯示是透明細胞轉移癌，原發灶是腎臟。

活檢甲狀腺和峽部的病理切片顯示轉移性透明細胞腎癌

這個患者接受了腹部和骨盆的CT檢查，結果顯示右上腎臟有個腫瘤，下腔靜脈有個轉移性淋巴結。骨掃描顯示左髖臼有轉移灶。她開始接受PD-1抑制劑聯合阿西替尼的治療。

患者每天兩次口服抗血管生成靶向藥阿西替尼，每次5毫克。每三周注射一次PD-1抑制劑，每次200毫克。骨的損傷則使用地諾單抗。在治療的第一個月、第四個月、第八個月后的檢查時，發現腫瘤對治療的應答很好，病灶顯著縮小。

但是，在治療第九個月的時候，患者對阿西替尼出現了不耐受，出現了疲勞、肌肉酸痛、血壓高。為此她把阿西替尼的劑量降低為3毫克。一年時間之后，經過CT、核磁和骨掃描等系統檢查，沒有發現任何轉移性證據，整體屬于臨床部分緩解和病情穩定。

手術后的病理沒有存活的癌細胞

為此，這個患者接受了細胞減滅術，右腎進行了根治性切除。切除的腎臟腫塊顯示有一個4.5厘米×4厘米的疤痕，但是沒有存活的癌細胞，淋巴結活檢也是陰性。

手術之后這個患者停用了阿西替尼，但是繼續使用PD-1抑制劑帕博利珠單抗，計劃再使用一年時間。手術之后五個月，重復的影像學檢查和骨掃描沒有再發現新的病灶或轉移，沒有術后并發癥或新的淋巴結腫大。截止受訪時，她的病情依然穩定，已經接受了26個療程的PD-1抑制劑藥物。

討論和啟示

盡管影像學檢查還有病灶，但是患者的腫瘤切除下來屬于完全緩解，已經沒有存活的癌細胞了。這讓給我們思考：如果治療后通過影像學發現的病灶，到底切不切？

一些研究表明，對于接受免疫治療的患者而言，去接受手術切除的獲益有限，但是新的ASCO指南還是建議通過手術或姑息療法去除大部分腫瘤負荷。研究者提出，在免疫療法、靶向藥物治療的時代，對腎細胞癌等細胞減滅術還有沒有必要？手術會造成腎功能喪失，尤其是對于老人，手術后的生活質量較差。

大家可以結合自己的治療情況與主治醫生溝通。是否進行手術，很多時候可以結合患者的年齡和所患的疾病等綜合考慮。在沒有明顯獲益可能性的前提下，不一定要著急切除相關臟器，往往有的時候切除下來的臟器只有很小的一個病灶，里面還沒有活的癌細胞。

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