風險還不高？或許我錯了！似是而非的磨玻璃結節到底是不是肺癌？

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們在臨床工作中不斷總結回顧與復盤肺結節病例，期望能有更準確的術前判斷，能有更合適的干預時機。之前的總結中我經常認為“持續存在的瘤肺邊界清楚的磨玻璃結節基本上是惡性的”，尤其是純磨玻璃結節。但有時結節含少許點狀偏高密度成分，或邊界輪廓并不太清楚時就會給判斷帶來困難和干擾。今天分享一個類似這樣情況的病例。

基本情況與初判斷：

患者某A，男性，杭州人。檢查發現左肺上葉陰影2年余，先后在浙一、浙二、邵逸夫醫院、省人民醫院以及省立同德醫院等省級醫院以及還有其他不少醫院都看過，有的直接告訴他要趕緊手術、有的告訴他可再觀察、也有的告訴他考慮良性的不需要手術。

前段時間來我門診就診咨詢，我看了他的片子，并前后不同時間段的進行對比，覺得此病灶有以下特點：1、持續存在沒有吸收好轉（說明不是普通急性炎癥）；2、病灶整體輪廓尚清，但瘤肺邊界欠清，顯得偏模糊（與典型磨玻璃為表現的早期肺癌不是很符合）；3、磨玻璃部分的密度過低，整體病灶顯得有些散，不是聚在一塊的（這種影像表現容易是慢性炎伴纖維增生）；4、整體看又有一定收縮力，病灶總體是牽向中央的（腫瘤可能性也有）；5、部分區域似乎有傾向胸膜牽拉，部分邊緣似乎有毛刺征，但都不典型（讓是否惡性有些模棱兩可）。

但基于2年多來病灶沒有明顯進展，不管良性還是惡性，繼續隨訪不至于耽誤病情。所以我當初的建議時先過4-6個月再來復查靶掃描看看細節再決定是否手術。

多學科討論意見：

因為門診咨詢當天的下午，剛好是參與馬勝林教授團隊的肺癌一體多學科門診，因為這個病例自己有些不太確定，便請馬勝林教授、周健主任、陳雪琴主任、江洪主任、朱魯程主任等一起閱片。最后大家的總體意見是認為還是要考慮惡性的，以微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性較大，建議近期可以查靶掃描以觀察細節信息。所以我又通知某A近期回院查下靶掃描。

圖片展示與分析：

病灶出現，密度低，但輪廓相對較清，瘤肺邊界是不大清楚的。

靠胸壁側好像有點毛刺或胸膜牽拉的味道。

胸膜牽拉嗎？病灶輪廓較清，而瘤肺邊界欠清，而且密度甚低，中間斑點狀細小偏高密度。

病灶內有點狀高密度（粉色箭頭）。輪廓在此層也大清楚。

密度不均，輪廓欠清，瘤肺邊界不清。主要是病灶讓人感覺比較散，不是像腫瘤那種聚在一塊。

這層又覺得磨玻璃成分略明顯。當然密度還是低。

似乎有微小血管穿行似的。

邊緣部分密度更淡

這樣的平掃圖像確實不能排除惡性，但也確實不典型。

靶掃描提供了更清楚的影像細節信息，病灶邊緣區有偏高密度（粉色箭頭），形成似乎是月牙鏟征的影像特點（黃色箭頭）；病灶部分邊緣似有毛刺征，只是密度較低而已（紫色箭頭）；總體輪廓還是比較清的（紅色箭頭）。

血管進入病灶并異常增粗，血管壁顯得毛糙（桔色箭頭）。周圍的磨玻璃成分確實過淡，輪廓在此層是不清的。

血管進入與異常增粗（桔色箭頭），邊上有磨玻璃成分。

灶內多支血管穿行（桔色箭頭）。整體輪廓略顯模糊。

月牙鏟征（黃色箭頭）；磨玻璃成分明顯雖較淡；灶內實性點狀成分（粉色箭頭）；整體輪廓此層較清。

血管進入并散開來（桔色箭頭）；邊緣毛刺征（紫色箭頭），雖然磨玻璃部分密度不記，但確實有毛刺樣征；整體輪廓能分辨。

病灶有收縮力的感覺。瘤肺邊界清而輪廓較清。

病灶密度不均顯得雜亂。

影像再判斷與臨床考慮：

依靶掃描的影像細節特點，這個病灶就很大概率是惡性，而非慢性炎。其實它除了磨玻璃成分密度較淡和瘤肺邊界不太清楚以外，整體輪廓、毛刺、血管征、月牙鏟征、收縮力、分葉等影像特征都還是較為明顯的。

所以我們最后考慮是早期肺癌，浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大，但由于整體密度較低，微浸潤性腺癌也有可能。鑒于位置好，總體密度低，隨訪2年多沒有明顯進展，建議單孔胸腔鏡下左上葉部分切除。可以考慮縱隔與肺門淋巴結采樣。但經過與某A的充分溝通后，因為淋巴結存在轉移的概率非常低，某A要求淋巴結不要采了，以更減少創傷，利于恢復，也少些可能會導致的術后咳嗽。

最后結果：

胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除術”。下面是手術標本的樣子：

病灶表面略有異常，胸膜似有些許收縮。

剖面見病灶質較硬，切面灰白偏黑，沒有包膜，界限不清。

病理結果：微浸潤性腺癌，切緣陰性。

感悟：

這個病例當然不是說再隨訪就有轉移風險，之前我的建議過4-6個月復查靶掃描也是可行的。但確實說明從平掃的影像來判斷，我還下不了惡性的決心，而經過多學科討論閱片，團隊的力量更體現了正確與準確性。及時建議患者進行了手術，在微浸潤性腺癌階段，又是創傷最小的肺組織部分切除，是最合適的干預時機與最合適的手術方式。

去繁從簡，以最小的創傷解決最大的問題，才是真正的以人為本，才是真正體現以病人為中心的宗旨。另外，也借此機會，再次感謝某A在大醫院林立的大杭州，看了那么多醫院的情況下，仍選擇了我們杭州市腫瘤醫院胸外科進行手術。這份信任真的無比珍貴！我想這體現了我們醫院以馬勝林教授領銜的團隊值得信任，也體現我們與患者之間的溝通是充分的，患者是能參與到診療決策中來的，而不是醫生命令式的、家長式的對待患者。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本