癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）
手術病例分享：
前言：我們說臨床經驗怎么來的？就是從既往的臨床實踐中，有誤診誤治后進行回顧分析，找到之所以誤診誤治的原因，并進行針對性的改進，從而避免下次犯同樣的錯誤。是所謂“吃一塹、長一智”，但肺結節中卻有一種疾病，我自己的公眾號中已經分析過三次了，但近日又碰到第四例，結果仍無法在術前準確判斷或避免手術。雖然結果是非常好的，良性的當然好！但我總在考慮，到底有沒有辦法能做到術前更為精確的影像診斷呢？我們再來看這次碰到的一例兩肺下葉結節的。
病史信息：
發現結節3年多了，近日到我院門診做了靶掃描后，考慮惡性范疇的，因位置位于胸膜下能楔形切除，所以建議右下結節切了化驗，左側的待以后再看情況決定。
影像展示與分析：
先看2021年11月時的：
右下葉胸膜下可見磨玻璃結節，沒有實性成分，但輪廓較清，瘤肺邊界清楚，有血管進入，與胸膜間隙不清。
左下葉胸膜下也見淡的磨玻璃結節，鄰近胸膜似乎略有增厚影響，整體輪廓較清，密度低，較右側的為小。
再看2023年4月的：
右下的密度較前有所增加，輪廓顯得更清楚了點，與胸膜之間沒有間隙。總體較之前略有進展，主要是密度有所增高。
左下的也顯得略明顯點，但大小變化甚微，說不上顯著進展。
本院平掃、薄層及靶掃描重建圖像：
右下病灶平掃見磨玻璃密度，有小血管進入。
薄層顯示血管貼著結節走到結節內部，有彎曲。
右下平掃見磨玻璃結節，輪廓清。
薄層顯示鄰近胸膜牽拉增厚，病灶輪廓清，也似見微小血管征。
靶掃描重建顯示右下主病灶表面不平有淺分葉、邊緣有毛刺征、胸膜間隙消失、相應胸膜增厚、微血管進入病灶、整體輪廓清。
進入的血管異常增粗，而且到了病灶內部后感覺是散開來的；胸膜間隙消失；相應胸膜有所增厚，密度較高；邊緣部分區域有毛刺樣征。
病灶內部密度顯得有點亂；胸膜似略有牽拉；血管征明顯。
上圖顯示有些反暈征的表現，內部密度略低，但此角度看，胸膜牽拉感較為明顯；部分邊緣毛刺或棘突征也較為明顯。
血管進入病灶并彎曲；鄰近胸膜增厚；胸膜間隙消失。
病灶內部有血管穿行與分支，相應胸膜增厚，病灶表面分葉狀。
毛刺征與密度雜亂不均，鄰近胸膜增厚影響。
少許實性成分；胸膜牽拉；毛刺明顯；輪廓清楚。
血管征以及胸膜間隙消失。
影像印象：
這樣的影像表現的磨玻璃結節，有實性成分、有反暈征、有血管異常增粗進入并穿行，邊緣毛刺分葉棘突、淺分葉征也明顯，再加上密度雜亂不均和隨訪有進展，真的沒法不考慮惡性。而且至少應該是微浸潤性腺癌可能性大，所以我是建議結友局部單孔胸腔鏡下切了為妥，反正位置在邊緣，楔形切除影響不大。左下的結節雖然小點，密度也低點，但影像的表現形態其實是類似于右下主病灶。
所以術前我與結友溝通是說：如果右下切出來良性，那么左側的也要考慮良性可能性大；如果右下的切出來化驗是惡性的，那么左側的也是，但何時干預切除則看它發不發展，它若不變不進展，則只需先隨訪對比，等它有進展再也是局部楔形切除就可以。
最后結果：
結友之前都是在省級醫院隨訪的，這次決定聽從我的建議住院予以手術切除。浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下右肺下葉部分切除術”，手術順利，術中標本如下圖：
病灶似乎感覺略顯干澀，不太濕潤，質地稍硬，切面灰白，包膜是沒有的。
術中冰凍切片示考慮細支氣管腺瘤。
術后常規病理示：非典型細支氣管腺瘤。
感悟：
這已經是我第四次碰到書上說罕見的支氣管腺瘤了！每次都是考慮惡性，甚至有次術中冰凍切片報浸潤性腺癌，還好因為病灶不大，當時沒有進一步切肺葉加清掃，術后免疫組化報支氣管腺瘤。而且剛在不久前我也剛剛發過前次遇到的同類病例（點擊閱讀：罕見病例（2023.4.28）：這是一種連術中病理都可能會報肺癌，而事實上卻是良性的肺結節！千萬要當心！！）。
但即使每一例都進行細致的回顧分析與剖析，但仍然無法改變下一次仍往惡性考慮的思路！我的感覺這個問題無解了，如今天這個病例，它還隨訪過數年，病灶密度是有增加的！但我們發現這類支氣管腺瘤好像也有些共同點：1、多位于胸膜下肺外周；2、都有血管征以及血管穿行；3、表面不平有淺分葉或毛刺征；4、實性成分缺乏收縮力，鄰近胸膜即使有所牽拉，但感覺力量也弱；5、隨訪進展至少是非常緩慢的。我們要吸取的教訓大概不是“不開刀”的意見，而是“能楔形切除盡量只做楔形切除”的建議，楔切對于有惡性影像特征的良性病變來說，是最為合理、也是解除顧慮、明確病理診斷，并去除病灶的最優方法。
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