隨訪進展且伴血管征的磨玻璃影是肺癌嗎？該手術了嗎？

網絡咨詢病例：

前言：我們病例分享中經常講，如果是肺結節隨訪有進展要當心；如果有血管進入要當心；如果有胸膜牽拉要當心……，但實際臨床工作中仍要綜合考慮評估，許多時候并不總是盯著某一個點來看問題。這也大概就是醫生與非醫務人員的區別。普通百姓也很容易通過學習來獲得部分影像或醫學知識，但真的應用到實踐中，卻總會與醫生仍有些不同。

今天我們分享的這個問診病例，其實是隨訪有所進展的，而且也有明顯血管進入，但我給出的意見卻仍不首先考慮肺癌，建議再觀察隨訪下。當然我的意見并不百分之百正確，但我想從風險高低角度來考慮，顯然應該也是可行的。

病史信息：

基本信息：

男 63歲。

主訴：

肺結節病。

現病史：

發病情況及診治經歷：臨床診斷肺結節病。 檢查方法： 平掃（l）部位：胸部；多平面重組 影像所見: 雙肺紋理清晰，氣管、支氣管通暢，未見狹窄或阻塞征。軸位及多平面重組示：右肺下葉后基底段胸膜下見不規則斑片灶，其內可見支氣管影，范圍約1.4cmX1.1cm×0.7cm。 雙肺胸膜下多發片絮影，以雙肺下葉為著。右肺中葉見不規則結節灶，大小約0.7cmX 0.6cm（肺窗薄層215），邊界清楚。雙肺多發實性小結節，大者位于右肺上葉前段支氣管 旁，直徑約0.5cm（肺窗薄層132），邊界尚清，密度均勻。

雙側胸膜不規則增厚。縱隔結 構清楚，未見占位病變，未見確切腫大淋巴結。心臟形態正常，心包未見增厚及積液。 診斷意見: 1、右肺后基底段胸膜下斑片灶，考慮炎性病變，請結合臨床必要時抗炎治療3個月或半 年復查。 2、雙肺胸膜下多發片絮影，炎性改變可能；右肺中葉結節灶；雙肺多發實性小結節；建議隨 訪。雙側胸膜不規則增厚。 3、縱隔未見確切腫大淋巴結。

曾就診醫院：

某省腫瘤醫院，某省級所在地醫科大學附屬醫院。

希望獲得的幫助：

請主任幫忙看一下CT報告和CT片，給一下意見。

影像展示與分析：

2022年影像：

病灶位于胸膜下，有明顯異常增粗血管進入，病灶邊緣顯糊，鄰近胸膜明顯增厚。

主病灶旁邊也有小的斑片狀影如黑色箭頭所示；主病灶處整體輪廓較清，大部分是磨玻璃密度如綠色箭頭所示，黃色箭頭示灶內有較多小空泡征，不致密；藍色箭頭示鄰近胸膜增厚。

黑色箭頭所示處胸膜也是增厚的；主病灶處胸膜增厚，陰影呈蜂窩狀，整體輪廓較清。

主病灶輪廓清，邊上胸膜有增厚。

上圖顯得主病灶與胸膜接觸的地方密度較高些，反而病灶處密度略低且散在，整體輪廓是較為清楚的。

2023年影像：

病灶顯得較為模糊。

血管似乎增多，灶內密度也有所增加。

血管進入明顯。

上圖見病灶以較寬的基底與胸壁接觸。胸膜增厚似乎較之前的不大明顯點（厚還是厚一點的）。

病灶邊緣顯糊，輪廓整體較清，收縮力不明顯。

影像印象：

這個病灶要說肯定是不惡性是說不來的，因為整體輪廓清，又有血管征，表現雖模糊但不光滑，關鍵是隨訪有所進展。但說它是惡性也有許多不符合的地方：首先就是不致密、感覺較為散在；其次瘤肺邊界欠清；再次胸膜異常增厚卻不是病灶的關系；另外附近區域有小的斑片，肯定不是考慮腫瘤的，那么主病灶也是同樣性質，而非腫瘤的可能性就大了些。

所以我覺得更符合炎性些。問題是隨訪進展這個不放心，那么會不會特殊類型的肺癌呢？粘液腺癌會不會這樣？這大概也有可能。但若決定要手術，應該再觀察隨訪下，待它更明顯更像一點再說。當然若能靶掃描下，會有更多細節信息提供。

我的意見：

我分別截圖了2022年與今年的片子，右下此灶是略有進展，但整體上感覺收縮力不明顯，灶內有點像蜂窩狀，雖然整體輪廓較清，但瘤肺邊界顯得有些模糊。加上鄰近其他部位也有胸膜下的間質性改變的影像，我個人覺得目前考慮惡性的依據仍不夠充分，若惡性，則也可能傾向粘液腺癌之類的可能性較大點。

反正進展不算厲害，如果考慮再過4-6個月復查（最好可能的話來杭州靶掃描）更為穩當點。當然此灶位置靠邊，若真有思想壓力，局部切了化驗既明確診斷兼具治療作用也是可行的，要看你自己如何考慮。意見供參考！

感悟：

肺結節的影像診斷，有時候病灶確實不夠典型，其實很難僅憑影像確定到底是什么性質，但我們通過前后的對比與影像細節的分析，至少能夠大致判斷風險高不高，能不能再隨訪觀察，抑或已經到了必該手術切除的程度。

這個是關鍵的問題，如果長期關注我們微信公眾號的朋友也會發現，不管對于磨玻璃結節還是實性結節，這一理念在大部分病例分享中都有體現。因為說到底要不要干預取決于病灶對機體到底影響幾何！

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