癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網手術病例分享：
前言：目前臨床上多原發肺癌的比例非常高，但當原來手術側是實性占位時，次病灶若是磨玻璃密度，一般該考慮多原發可能性更大。問題是若隨訪有進展，那是有一定風險的，肯定會是惡性嗎？要考慮轉移嗎？該手術切除以明確嗎？有時仍是較為糾結的。
病史信息：
患者，金華人，她于2022年8月時發現左肺下葉實性伴蜂窩狀小空泡的病灶，邊界非常清楚，氣管鏡陰性，腫瘤指標陰性。后予以抗炎治療間隔到2022年10月復查，發現病灶無吸收好轉，考慮惡性可能性大而進行了左下葉切除手術。當時的影像與病理情況如下：
上圖是2022年8月時的左下病灶情況。
上圖是2022年10月時的左下病灶情況。
先楔形切除后送病檢，提示浸潤性腺癌，后再切除左下葉。病理具體分型中有5%的微乳頭亞型，但也有20%的貼壁亞型。有STAS現象，也有脈管癌栓。術后測MRD陰性，未予以術后輔助治療。
淋巴結均陰性。
這是基本情況，也為了表明后續右側病灶不容易用轉移來解釋。因為左側病灶惡性程度雖不低，但也不有高到會短期內遠處轉移的程度。
右側病灶發展情況：
先看2022年8月時的影像：
右下基底段略有異常。
感覺是支氣管擴張伴有管壁略厚。
邊上少許磨玻璃密度影
再看2022年10月的影像：
支氣管擴張明顯，管壁略增厚。
磨玻璃成分似略較前明顯，整體輪廓顯糊。
磨玻璃成分較淡，但病灶處有增粗血管的影子
再看2023年2月的影像：
支氣管擴張基礎上，管壁較前更顯得厚，邊上磨玻璃成分較前稍明顯。
邊上出現了細毛刺征，鄰近血管增粗，表面毛糙不平。
磨玻璃成分較之前更明顯，毛刺也有，輪廓較清。
2023年6月時的影像：
支氣管擴張伴周圍略顯散的磨玻璃影。
磨玻璃成分較前更明顯，灶內血管紊亂且有增粗，似見少許分葉征，整體輪廓較清。
血管穿行紊亂，細毛刺明顯，磨玻璃成分明顯。
瘤肺邊界不是非常清楚。
靶掃描重建圖像：
病灶顯得有點糊，磨玻璃成分不夠清晰，灶內過于紊亂。但有血管進入穿行與增粗。
支氣管擴張明顯，支氣管周圍磨玻璃影，感覺更傾向支氣管擴張伴慢性炎或纖維增生的改變。
細支氣管擴張與管壁增粗。
上圖見支氣管走行正常，周圍有磨玻璃偏實的成分圍繞著支氣管，輪廓略糊。
上圖有些像惡性，混合磨玻璃密度，內部雜亂，有血管進入，有支氣管截斷似的表現，整體輪廓較清，有偏實性成分。
支氣管周圍混合密度影，鄰近血管走行略有血管彎征。
灶內條索狀過于明顯，磨玻璃成分密度過低，瘤肺邊界欠清。
影像考慮：
對比前后數次影像信息，右下病灶明顯是有進展的，但影像的表現并不是典型惡性的，因為瘤肺邊界不夠清，收縮力不夠強，磨玻璃成分密度過低，而支氣管擴張明顯。如果支氣管的擴張是腫瘤牽拉的影響導致的，那么腫瘤的有形成分密度要更高，收縮力更強。如果不是腫瘤導致的，那么就是先有支氣管擴張，再伴有周圍炎癥或纖維增生可能性更大些。再者，從左側肺癌的病理類型與結果來看，右下這個病灶轉移是不考慮的。個人的意見傾向支氣管擴張伴慢性炎或肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
最后結果：
病例經過多學科討論，并結合患方意愿，以及隨訪增大進展和位置較好能夠楔形切除以明確。最后患者選擇了進行單孔胸腔鏡下楔形切除治療，這樣既可明確診斷，也可去除病灶，解除心中疑惑。
切下后大體標本看不是很像惡性，感覺周圍一圈是黑色的炭沫的樣子，中間的切面灰白，但質硬較硬。
術中快速切片示：細支氣管腺瘤。
常規病理出來確認是細支氣管腺瘤伴支氣管旁平滑肌增生。
感悟：
這個病例的病理診斷有點出乎我們的意外，原來我還一直認為支氣管擴張慢性炎，最多伴不典型增生之類的。但大方向也不一樣了！不過對于這種位于肺外周部位，隨訪又有進展的病灶，局部楔形切除既要明確診斷又可去除病灶也是可選的方案之一。當然針對這個病例來講，如果繼續半年復查隨訪也關系不大，不過這要與患充分溝通，告知利弊，讓他們自己選擇決定。若位置在肺葉中央，要肺葉或肺段切除才行的，我是會建議她再觀察下的。是否手術切除，病灶的位置是非常重要的考慮因素之一。
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