從寧波到金華，再又跟到杭州，這位肺多發結節病友該手術了嗎？

手術病例分享：

前言：目前臨床上肺多發結節的人太多了，隨訪間隔如何確定、干預時機如何選擇、采用什么方法干預為好、手術方式如何選擇？這些問題的決策遠比影像性質的判斷重要得多！肺結節的診斷其實隨著經驗的積累已經不是大問題，多數有經驗的醫生都能判斷個八九不離十。但綜合評估與決策因為關乎患者心理狀態、醫院考核指標、經濟效益、科研病例積累以及新技術新項目開展、論文撰寫素材等多方面的因素，反而更難只純粹從看病角度來考慮，所以才混亂。

今天分享的這位結友于我還在金華時就專程從寧波來金華到我專家看，并跟著我的意見隨訪；后來我工作調整到杭州，她又從寧波來杭州隨訪，這次復查后，我覺得需要對主病灶干預了，她便在杭州由我主刀進行了手術，但她仍有許多結節在。我們來看看這位結友的情況。

病史信息：

結友女性，發現右肺結節已經6年，平時沒有癥狀，規律隨訪復查。

影像展示與分析：

病灶1：左上葉肺尖淡而小的磨玻璃結節，但輪廓清，考慮肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：左肺上葉淡磨玻璃結節，輪廓清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶3：左上葉磨玻璃小結節，輪廓與邊界清，考慮不典型增生可能性較大些。

病灶4：左上葉胸膜下微小磨玻璃結節，淡而規則，輪廓清，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶5：左上葉淡磨玻璃結節，部分邊界略模糊，但有微血管征，考慮不典型增生可能性大。

病灶6：左上葉胸膜下微小磨玻璃結節，密度淡，輪廓清，肺泡上皮增生可能性大。

病灶7：右肺磨玻璃微小結節，密度略顯高，有微小血管征，考慮不典型增生可能性大；

病灶8：左肺胸膜下微小磨玻璃結節，輪廓清，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶9：左上葉微小磨玻璃結節，輪廓清，不典型增生可能。

病灶10：右上葉胸膜下輪廓清楚的磨玻璃結節，不典型增生或原位癌可能性大；

病灶11：右上葉混合磨玻璃結節，有少許實性成分，病灶有分葉征，部分邊緣有毛刺，考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大。

病灶10：輪廓清；

病灶11：分葉征明顯，并有血管貼邊走在病灶內且彎曲，密度略不均；

病灶12：胸膜下非常淡的，但輪廓較清的磨玻璃影，考慮少許慢性炎或伴肺泡上皮增生；

病灶13：右下葉極微小磨玻璃結節，才1-2毫米許，但也輪廓較清，纖維增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：上圖顯示灶內血管穿行與分葉。

病灶14：右肺非常淡的磨玻璃結節，輪廓較清，瘤肺邊界略糊，慢性炎或伴肺泡上皮增生。

病灶15：右肺輪廓與邊界清的磨玻璃結節，考慮不典型增生可能性大，不能除外原位癌。

病灶16：右下葉微小磨玻璃結節，才2毫米許，輪廓較清，考慮不典型增生可能性大。

病灶17：右中葉淡磨玻璃結節，很淡，輪廓較清，與血管較近，肺泡上皮增生可能性大。

病灶18：胸膜下這處磨玻璃結節不太確切，太淡而且偏散，暫不能確定是什么，風險低。

病灶19：右下葉微小磨玻璃結節，輪廓較清，密度略不均，考慮肺泡上皮增生可能性大。

主病灶（病灶11）靶掃描重建圖像：

血管有異常增粗，病灶整體輪廓較清，內部密度稍不均。

葉間裂有輕微牽拉凹陷，灶內有血管穿行，內部密度不均，整體輪廓清。多處有微小血管征。

分葉征明顯，血管進入明顯，灶內血管穿行明顯，輪廓清，瘤肺邊界清。

灶內有異常增粗的血管影，且壁毛糙。

臨床決策：

兩肺多發結節，較明顯的有近20處，但絕大部分沒有風險，能安全隨訪，多為肺泡上皮增生或不典型增生為主。但右上主病灶有實性成分出現，并有血管穿行，分葉征也明顯，考慮至少微浸潤性腺癌，浸潤性腺癌的貼壁為主型也是可以這樣表現的。

我們傾向針對主病灶予以局部楔形切了，但不主張對同側次要病灶進行處理。

鑒于：

1、次病灶近期均沒有風險，積極干預或隨訪都不影響預后；

2、次病灶如果主要點的也楔形或亞肺葉切除，勢必導致肺組織皺縮，肺組織結構改變，嚴重影響以后磨玻璃結節的觀察，尤其是疤痕鄰近部位的根本就看不清，到時候可能會進展到很明顯或實性并增大才發現腫瘤進展，反而錯失干預的良機；

3、次病灶的同期處理，無法預防再檢出新的磨玻璃結節，而這種情況幾乎是必然的。已經有19處明顯的，難道不長第20處？

4、主病灶由于有實性成分出現，并有血管穿行，存在一定風險，而位置又非常好，能局部楔形切除。如果只切此處，干擾最小、效果最好，術后可能又可以安全隨訪3年、5年，甚至10余年。而屆時真再手術或消融或立體定向放療都不影響，因為這次的楔形切除對肺功能幾乎沒什么影響。

最后結果：

患者及家屬堅決要求將病灶10順帶切除，因為它離病灶11不遠，又在肺的邊緣部位。我們覺得也可行，術中切割縫合器的夾閉與激發往病灶10處帶一點應該能帶進去，但多切掉的組織很少，因為此病灶在邊緣很近的地方。

紅色箭頭示擬切除的主病灶，藍色箭頭示擬附帶切掉的次病灶。

術中快速切片示：主病灶浸潤性腺癌，次病灶當時未報。

常規病理報：主病灶浸潤性腺癌，腺泡型50%，貼壁型50%，未見氣腔播散或脈管累犯，切緣陰性，臟層胸膜也未受累；次病灶為細支氣管腺瘤。

感悟：

這個病例的主病灶或許再隨訪也不是說馬上就有危險，但當它出現了實性成分，而且有血管進入與穿行，況且灶內血管還異常增粗及壁毛糙，說明風險就比純磨明顯大了，即使再隨訪，也等不了幾年，大概仍會在半年或1年左右還是要干預處理。

我覺得能隨訪以數年計的，隨訪價值更大。而若隨訪也只不過延后半年一年的話，那仍不如進行干預，尤其是當只需楔形切除即可解除危險的情況下。這是需要與患方充分溝通，并由患者自主決定的過程。如果這位結友選擇繼續隨訪，那么半年后再復查應該仍是可以的。

當然回頭來看，已經是浸潤性腺癌，而且腺泡型占50%，楔形切了確實是更為合理的選擇。

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