癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網肝細胞癌（HCC）占原發性肝癌的90%，肝癌易侵犯門靜脈系統形成門靜脈癌栓（PVTT）。40%~90.2%肝癌患者初診時發現門靜脈主干或分支有癌栓形成，自然中位生存期不超過3個月。經動脈化療栓塞（TACE）是不可切除HCC治療的重要治療手段。隨著探索的不斷深入，目前“介入+靶向+免疫”的治療模式已在臨床得到廣泛應用，且頗具前景。本期分享的這例HCC（BCLC C期，CNLC IIIb期，門脈癌栓Vp4型，Child-Pugh A級）患者，采用介入聯合阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗的綜合治療方案，帶來無進展生存期（PFS）28個月的良好生存獲益。本期病例由中山大學附屬第一醫院蔡鴻杰醫師提供，中山大學附屬第一醫院郭文波教授點評。
病例簡介
主訴
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“體檢發現肝占位1周余”于2020年11月17日就診。
既往史
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患者乙肝病史四十余年，未規律治療；肝功能分級：Child-pugh評級A級，ALBI評級 1級，體能狀態評分：ECOG PS評分1。
基線檢查
實驗室檢查
血生化：ALT 31 U/L，AST 65 U/L；
腫瘤標志物：AFP 6044.66 ug/L，CEA 3.55 ug/L，CA125 10.5 U/mL，CA19-9 14.62U/mL；
病毒學檢查：HBsAg 2316.07IU/mL、HBsAb 1.13IU/L、HBeAg 0.6S/CO、HBeAb 0.02 S/CO、HBcAb12.06 S/CO、DNA（HBV）2.49×10^4 IU/mL
影像學檢查
上腹部MR檢查：肝左葉結節型肝癌，腫瘤最大徑9cm，肝右葉子灶；肝門區多發腫大淋巴結，考慮轉移；門靜脈左支、主干癌栓。
圖1 基線影像學檢查
超聲檢查
肝左葉病變，考慮彌漫性HCC；肝5、8低增強灶，考慮子灶；門靜脈左支及主干癌栓。
圖2 基線超聲檢查
臨床診斷
肝細胞癌：門脈左支及遠端分支增寬伴癌栓（PVTT，Vp4型）
分期：BCLC C期，CNLC IIIb期，Child-Pugh A級
慢性乙型病毒性肝炎
治療方案
采用介入聯合系統治療：
系統治療：自2020年11月25日開始，一直采用阿替利珠單抗1200 mg IV+貝伐珠單抗 900mg IV q3w。
介入治療：肝左葉病灶：載藥微球栓塞（D-TACE）（病灶主體）；肝右葉子灶：常規TACE（c-TACE）（散在數個小病灶）。
治療經過
2020年11月25日
行D-TACE+c-TACE
2021年1月22日
復查上腹部MR，與2020年11月22日MR對比，肝左葉病灶強化較前明顯減低，腫瘤最大徑7cm。療效評價PR。（見圖3b）
2021年2月27日
行D-TACE
2021年3月5日
行c-TACE。
2021年5月28日
復查上腹部MR，較前對比，肝左葉病灶強化較前明顯減低，腫瘤最大徑4cm。療效評價PR。（見圖3c）
2023年3月14日
復查新增子灶。PFS：2年4個月。療效評價PD。（見圖3d）
介入聯合系統治療后的相關指標及影像學變化
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實驗室檢查
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影像學
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安全性
治療期間，未發現明確不良反應。
2023年4月
繼續“T+A”方案治療，患者耐受性良好，生活質量良好。
病例總結
該患者被確診為HCC（BCLC C期，CNLC IIIb期，門脈癌栓Vp4型，Child-Pugh A級）。決定采用抗腫瘤系統治療+介入治療。該患者自2020年11月25日，一直接受阿替利珠單抗1200 mg IV+貝伐珠單抗 900mg IV q3w。并且，分別于2020年11月25日、2020年12月21日、2021年1月25日、2021年2月27日、2021年3月5日、2022年7月21日接受介入治療。2023年3月14日，復查MR，療效評價PD，PFS：2年4個月，同時肝功能保護良好，耐受性及生活質量良好。
病例點評
該患者被確診為HCC（BCLC C期，CNLC IIIb期，門脈癌栓Vp4型，Child-Pugh A級）。有研究表明，微血管侵犯（mVI）和門靜脈癌栓（PVTT）是臨床上公認的影響肝癌預后的重要因素。在BCLC C期患者中，相比非mVI/PVTT患者，mVI/PVTT患者的整體OS更短，mVI/PVTT患者的生存現狀亟待改善1,2。對于肝癌伴mVI/PVTT患者的治療，既往主要采用以靶向治療為代表的系統治療。近年來，以“T+A”方案為代表的靶免聯合方案脫穎而出，打破了晚期肝癌一線治療十余年未有突破的僵局，開啟了一個全新的時代。全球性III期、多中心、開放性臨床試驗IMbrave150研究結果表明，接受“T+A”方案的患者中位總生存期（mOS）達到19.2個月，中國亞群患者的mOS達到了24.0個月，不良反應可控可管理。值得注意的是，該研究中，MVI和/或EHS的患者比例高達83%。“T+A”方案不僅可延長晚期肝癌患者的OS，且保證了患者高質量的生活狀態3,?。更長的生存期，更優的生活質量亦是醫生和患者共同的目標。目前，“T+A”方案已被國內外指南推薦為HCC系統治療的一線方案。
近年來，對于中晚期肝癌的治療已經從單一治療模式發展為聯合治療模式，研究發現，聯合治療的有效率遠高于單一療法。目前最為常見的聯合方式為介入治療聯合靶免治療。從作用機制來講，介入治療可有效激活腫瘤特異性抗原，讓游走在體內的殘余腫瘤細胞充分“暴露”，與靶向治療和免疫治療“協同作戰”，改善腫瘤微環境，提高患者的綜合治療結局，為臨床實踐提供了新的策略。本例患者在經過“T+A”方案+介入治療后，獲得了持久的PFS，同時還維持了良好的肝功能，見證了這一聯合模式的獲益。接下來，患者疾病進展后的治療策略如何制定，也值得進一步思考。相信，隨著“T+A”方案+介入治療在臨床上的廣泛應用，未來將積累更多用藥經驗，從而實現更優的個體化治療，為患者書寫更加美好的未來。
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中山大學附屬第一醫院放射介入科，醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師
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廣州抗癌協會介入專業委員會常務委員
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中華健康管理學會介入分會委員
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廣東省醫院協會介入醫學專業委員會委員
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國家腫瘤微創治療產業技術創新戰略聯盟肝癌免疫專業委員會 常務委員
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主要研究肝細胞癌灌注化療以及栓塞后灌注化療；肝硬化失代償期的介入治療；子宮腺肌病和子宮肌瘤栓塞治療。參與國家自然基金2項，主持廣東省自然科學鏡和廣東省科技計劃基金4項。
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中山大學附屬第一醫院 放射介入科，醫師
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擅長肝癌的介入微創治療和免疫靶向治療；各種良惡性腫瘤的介入治療；各種血管性疾病的介入治療；
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目前 以第一助手角色參與HAIC手術200余臺，TACE300余臺；PTCD50余臺，肝腫物消融10余臺；
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以第二助手角色參與TIPS手術40余臺。
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