免疫治療再挑戰

近些年來，針對PD-1、PD-L1為代表的免疫檢查點抑制劑的治療（以下簡稱免疫治療），正以迅雷不及掩耳之勢闖入了老百姓的視野之中，同時各種免疫檢查點抑制劑的臨床適應癥也在臨床應用中迅速更新迭代。免疫制劑憑借著其廣譜、低毒而且作用療效持久的特性，已經對腫瘤的臨床治療產生了巨大影響。再加上在新的一年伊始，各種藥物出現了惠民大降價，那么，在此之前有一部分因為藥物不良反應而停藥的患者，是否還能再享受免疫治療帶來的獲益呢？

免疫治療藥物的不良反應與其他抗腫瘤藥物不良反應之間具有著一定的差異。兩者之間最大的區別是，免疫治療期間出現的免疫相關性毒副反應與免疫治療的療效存在著一定的關聯性。這就是說，在使用免疫制劑的時候，出現毒副反應的患者相比于未出現毒副反應的患者，其免疫治療的療效普遍要好，而且發生多種毒副反應的患者比出現單一毒副反應的患者生存期更長。

這樣看來，臨床上出現輕微免疫相關性毒副反應的患者，一般可以不給予必須的處理措施。但是，當出現了重度、影響患者工作、學習、生活，甚至是發生危及生命的不良反應時，往往需要停止免疫制劑的治療和使用。但是，這種藥物的停止使用是否為永久性的不再使用，還是待病情穩定以后再繼續使用既往的免疫制劑實施繼續治療，后者就是被定義為“免疫治療的再挑戰”。

基于免疫治療廣譜、低毒而且療效持久的特性，研究人員也希望能夠摸索出既往治療有效的患者重新接受免疫治療的條件。在這里，主要需要考慮的問題就是患者在重新接受免疫治療時，再次出現免疫相關不良反應的概率是否會更大，其嚴重程度是否會更高。畢竟這樣的問題是在保證治療療效基礎上大家更加關切的問題，也是臨床治療是否可以安全、有效實施的基礎。

2021年，在一項臨床薈萃分析中發現，在腫瘤患者實施免疫治療中發生了不良反應得到緩解以后，當他們再次接受免疫治療的時候，所有級別不良反應與高級別不良反應發生率分別為34.2%和11.7%。比較這樣的研究結果顯示，與初次免疫治療相比，再次使用免疫制劑的不良反應發生率還是明顯升高了，但是，高級別不良反應的發生率卻是基本上與以往相一致。而在治療療效方面，再次接受免疫治療的患者獲益并不比首次接受免疫治療的患者差。

正是基于此項臨床薈萃分析研究的結果，目前臨床學者們趨向于一致的觀點認為：對于發生了嚴重免疫制劑相關性毒副反應的患者，如免疫相關性肝炎、肺炎、心肌炎等，既使是經過了對應的處理后，相關不良反應達到了完全緩解，此時也不能再繼續考慮使用免疫制劑實施免疫治療。

與之相對，對于另外一部分患者發生其他不良反應的時候，如皮膚毒性反應的患者，在排除了一些極其嚴重的毒副反應，如中毒性表皮壞死松解癥（TEN）等之后，則完全可以考慮繼續接受免疫制劑的治療。即便如此，對于再次接受實施免疫治療的患者而言，還是需要給予更加密切的治療監護，適當延長患者治療后的住院觀察時間，以此最大限度的保證治療的安全。

除此以外，在免疫治療的臨床應用中，在決定對患者是否實施免疫治療再挑戰的時候，需要進行必要的評估，同時，還需要考慮患者既往毒副反應的持續時間、嚴重程度、處理效果以及患者既往接受免疫治療的療效等諸多因素進行綜合的分析和判斷。與之同時，也應該告知患者實施免疫治療再挑戰所存在的潛在的危害性，最后在充分考慮治療風險、治療獲益的前提下，審慎考慮是否接受再挑戰。

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