免疫治療也會出現雪上加霜

可能是由于腫瘤疾病特殊性的原因吧，在臨床上，面對著腫瘤診療的時候，醫生與患者、家屬總是有著一些相同的期望，那就是希望惡性腫瘤可以盡早地被控制，腫瘤的治療效果能夠更好一些，尤其是對于那些不能手術而需要實施姑息治療的患者。

然而，腫瘤的治療就是這樣的包含有很多的不確定性因素。即便是在醫療科技發展到現階段，也依然沒有任何一項檢查、指標能夠精準的預測出治療的療效和治療的不良反應，既使是針對具有了確定診療靶點的靶向藥物治療，目前臨床上也無法保證可以獲得百分百的治療療效。

近些年來，以PD-1、PD-L1為作用靶點的免疫檢查點抑制劑的治療（免疫治療）以其廣譜、低毒、高效的特性，已經在多種腫瘤的治療上獲得了滿意的效果，免疫制劑已經進入到很多實體腫瘤的一線治療的行列。然而，如同那句俗語所言“別只看見賊吃肉，還要看到賊挨揍”一樣，在免疫制劑治療過程中，還有一種因為免疫治療所導致的“超進展現象（HPD）”也足以使得患者在治療上出現雪上加霜的狀況，這樣的不良反應甚至可以危及生命。

所謂的超進展主要是指經實施了免疫治療以后，腫瘤病灶的體積沒有減小反而出現了增大，而且病灶進展比較于治療前發展的更加迅速，在治療后的第一次評估的時候，腫瘤生長的速度變化與治療開始前的基線CT掃描相比超過了50%，具有上述這些特點的患者預后往往不佳。臨床上，免疫治療超進展的標準尚未統一，趨向一致的觀點認為檢查往往需要滿足以下三個條件。即在免疫治療中腫瘤進展時間小于兩個月，腫瘤負荷相比于基線期增長超過50%，免疫治療后腫瘤生長速率（TGR）增加＞2倍。

由于目前對免疫超進展發生的原因尚不十分清楚，很多臨床信息依賴于對以往薈萃分析的探究，再結合已經確定的基礎和臨床研究分析。然而，部分的研究結果卻表現的相互矛盾，如此說來，探究免疫超進展還有很長的路要走。

在以往的幾項薈萃分析上顯示：腫瘤超進展的發生率差異較大，一般來說約為8.02%~30.43%，這個可能與腫瘤類型和判斷標準的差異有關，而且在胃腺癌、肺癌和頭頸部鱗癌中的發生率略高。部分研究中顯示，在老年患者中，即年齡>65歲者發生率更高，此外，患者的一般狀態ECOG評分>1分、RMH評分≥2分、血清乳酸脫氫酶大于正常上限、肝轉移等臨床病理特征也可能與之相關。基礎研究顯示治療前免疫細胞計數，染色體11q13上的MDM2/MDM4、EGFR和不同基因的擴增的腫瘤超進展發生率較高。

而性別、吸煙史、中性粒細胞/淋巴細胞比值、PD-1、PD-L1狀態、單藥治療、聯合治療、既往治療線數、肺癌的組織病理類型、EGFR突變、KRAS突變、ALK重排無顯著相關性。當然了，這些相關性研究中也有部分數據顯示著差異，或者存在著腫瘤類型的差異。但是，有一個特殊的現象顯示，超進展的發生率與PD-L1表達并無太大的關系，這樣說來既使PD-L1為高表達的患者，免疫治療獲益的可能性相對大，但是這一點也不影響超進展的發生。這是不是有點“你忙你的，我忙我的，互相之間不相干”的味道。

近年來，基礎與臨床專家們都著手從基因的角度尋找答案，希望發現某些基因的表達與免疫治療后超進展之間的關系。基因檢測技術、免疫分子機制研究等為此提供了可能，如PTEN、STK11、K-ras、MDM2、BRCA2等，但是，這些數據往往來源于免疫治療單藥，或者并未考慮腫瘤微環境的復雜性，以此判斷患者存在免疫治療超進展的風險顯然依據不足，所以基因檢測并未作為患者接受免疫治療時的必做檢查項目。而對于之前提到的狀態差、多處轉移、治療效果差的患者而言，如果經濟條件允許，這樣的基因檢測，再結合綜合評估免疫治療超進展風險還是具有意義的。

在臨床上，最大限度地避免超進展則是顯得更加具有意義。建議對這部分患者首先考慮使用聯合治療的模式，如免疫治療聯合化療，聯合抗腫瘤血管形成藥物治療，這樣，一方面可以避免甚至減低超進展的風險，同時，也能通過提高療效來達到快速緩解癥狀的目的。

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