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前言：很多肺磨玻璃結節病友會糾結于一是考慮肺癌范疇為什么醫生仍建議隨訪；二是隨訪期間會不會突然進展失控，從而導致轉移；三是隨訪到什么時候才是應該手術了，如何來判斷。今天我們通過一個隨訪7年后建議其手術，并證實浸潤性腺癌的病例試圖來部分回答這些問題，供結友們參考。
有興趣的朋友先看前幾天分享的此病例手術前的分析文章，當時沒有拿到既往的影像資料：病例分享（2023.7.16）：從寧波到金華，再又跟到杭州，這位肺多發結節病友該手術了嗎？
一般資料：
患者，女性，檢查發現肺結節7年，均規律隨訪。由于影像資料較多，我們選擇較為有代表性的2016年、2019年以及2023年的部分影像來說明這些問題。
影像展示：
先看2016年初查出肺結節時的影像：
當時的肺結節主要只是右上葉這處，微小，約5毫米許，淡的純磨玻璃密度，輪廓較清，沒有實性成分，有微小血管伸向病灶，但血管纖細，是否進入病灶看不出來。而且當時的影像是5毫米層厚的，不是薄層，所以提供的信息相對差點。不過若從風險高低與能否隨訪來講，這也已經夠了的。其余肺上未見明顯結節。
再看2019年的影像：
右上主病灶非薄層顯示較2016年時有所增大，大概在7-9毫米許，密度仍低，但已經見到血管進入病灶內去了，不過沒有異常增粗。
薄層顯示了更清楚的血管征。
此時右上葉前段，于今年手術時也一并切除的次病灶已經可見，也是磨玻璃結節，約3-4毫米，輪廓與邊界清。應該也是腫瘤范疇的，但從影像上看，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大點。
右中葉出現新的磨玻璃結節，也是輪廓與邊界較清的，亦考慮腫瘤范疇的。只是風險不高，能隨訪。
左上葉胸膜下出現微小磨玻璃結節，風險低，但輪廓也清，也是腫瘤范疇的病灶。
再看2023年復查的：
兩肺多達了19處結節，具體影像分析參閱前次的病例分析文章即可。我們再主要來看主病灶的靶掃描重建情況：
病灶有分葉征，血管進入病灶，整體大小約1.3厘米許。
有進入血管的異常增粗與毛糙，內部密度欠均勻。
矢狀位見病灶內部有實性成分，雖磨玻璃部分仍密度仍，但因已經成為混合磨玻璃密度，加上血管進入，風險是增加了的。
最后手術的病灶結果：
主病灶是浸潤性腺癌，腺泡型50%，貼壁型50%；次病灶是細支氣管腺瘤。最大徑0.2厘米。
我們再來談談本文開始提出的問題：
（一）考慮肺癌范疇為什么醫生仍建議隨訪？
從本例來看，我們發現最初發現肺結節時是右上葉主病灶這一處，但此后漸次出現新的病灶，也是磨玻璃結節，2019年時較少，但到了2023年多達19處！所以我們之前總結并提出過，考慮肺癌范疇仍隨訪的原因包括以下這些方面：
1、磨玻璃肺癌相對惰性：磨玻璃結節為表現的肺癌是有別于傳統肺癌的一類新型肺癌，它們相對惰性、發展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會轉移；
2、早開與遲開效果相當：早干預和隨訪到有范圍明顯擴大或密度增加、開始出現實性再處理，效果相當，當然這要定期關注隨訪；
3、減少可能的手術次數：磨玻璃結節為表現的肺癌，多發的非常普遍，發現孤立性肺磨玻璃結節馬上干預處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續再新檢出結節的概率很高，推遲手術干預或許能兩次手術合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現同側新病灶最終仍要處理時，可一并解決。比如：現在發現一個肺結節A是原位癌，它十年后有風險，五年后會長第二處B，十年后會長第三處C，當然也是低風險結純磨玻璃結節的話。如果現在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術。而如果十年后一起切，只要切一次；）;
4、推遲機體遭受創傷的時間：推遲手術干預時間推遲了機體創傷時間，至少假如5年后才干預，這5年沒有手術相關的不適，生活質量更好，而治療效果是一樣的。關鍵還不用背負“癌癥”的惡名，對交友、工作、入職等也有好處；
5、等待新的治療方法、治療理念出現：目前的觀念手術治療是首選的，對于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據表明，比如說消融在磨玻璃結節的治療上與手術是一樣的，或者有新的治療手段出現，又或者者肺磨玻璃結節發生的機理搞明白了些，治療的手段或者理念就會改變，也許手術就不是首選治療方法，那你的肺結節不是就可能不用開了嗎？
6、多發結節時處理主病灶不能減輕焦慮：多發結節在都風險低時，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進展的問題，于事無補。
（二）隨訪期間會不會突然進展失控，從而導致轉移？
本例主病灶隨訪達7年，但有沒有在期間突然進展從而轉移？顯然不會，它發展到現在已經是浸潤性腺癌，仍是磨玻璃密度為主，病理上仍有50%的貼壁亞型，而只要有貼壁，預后就會好，何況病理上大小才1厘米呢！但后面再檢出更多磨玻璃結節的概率卻大得很，如此例現在多達19處結節。
若主病灶這次仍沒有風險，還可繼續隨訪。右側的這些病灶你能不能都切光呢？顯然沒有辦法做到的，但次病灶離主病灶近，我們倒也可能一并切除，假定主病灶在幾年前做了手術，而次病灶今年或明年也因有進展，并具一定風險，確實也是到了該手術的程度，那不是本擬兩次的手術變一次了嗎？當然在本例中，次病灶目前仍無風險的。
（三）隨訪到什么時候才是應該手術了，如何來判斷？
隨訪中的考慮腫瘤范疇的肺結節到了什么樣的情況是該考慮手術了？最關鍵的是有沒有進展！評估進展與否基于一是大小有沒有變化；二是密度有沒有增加。兩者之中密度的變化更加有意義，純磨即使再長得大些，也是風險不高的，但即使大小不變，密度有增加，出現實性成分，成為混合磨玻璃結節則有風險。而是否會出現實成分的關鍵一點是有沒有血管進入！有血管進入，有血供，腫瘤就容易生長。
但也并不是說只要有血管進入就危險，還要看進入的血管有沒有異常增粗，有沒有病灶內血管壁毛糙。而此例這次我之所以建議她將主病灶切了，就是因為灶內有偏實性成分出現，血管壁有毛糙和增粗。結果證實確實已經是浸潤性腺癌了！那么是否只要浸潤性腺癌了就一定會轉移，就有危及生命了呢？當然也不是的！
此例即使再隨訪下也不影響預后，但已經有風險，并開始出現偏實性成分，再隨訪也不可能3年或5年來計的安全期，大概率近1年或2年內仍不得不手術，那么結合位置在邊上，能楔形切除的情況下，再觀察隨訪的價值就不大了，反正幾個月或1-2年內仍得手術。
若此次是要切肺葉的，那么再堅持下也可以，等風險再增加再干預基本也不影響預后。所以隨訪到什么時候該手術，可以總結為：關鍵看密度有沒有進展，而密度的進展基于有異常增粗的血管進入，有血管進入則基于之前纖細血管伸向病灶。
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