持續存在不規則形實性肺部陰影，我考慮良性為何仍建議其手術？

網絡咨詢病例：

前言：我們說肺部陰影如果考慮良性，一般不建議手術，隨訪即可；若考慮惡性，則該手術治療。近日有位問診結友的情況比較特別，她發現肺部陰影已經4年多了，期間隨訪有增大，又有的時候會有所好轉，在國內非常著名的醫院反復就診，意見不一，那么到底考慮是不是肺癌？如何來解釋會縮小好轉后又會進展的表現？需不需要開刀？讓我們一起來剖析整理。

病史信息：

基本信息：

女 52歲。

主訴：

診斷肺結節4年余。

現病史：

患者于2019年4月在某市中心醫院A醫院查肺CT示肺結節，考慮感染性病變，不排外結核，纖支鏡無異常，予以抗感染治療。2020年5月復查結節較前增大，穿刺無結果，腫瘤、結核均無法確定，予以莫西沙星口服。6月至某國內非常著名的B醫院復查示肺部結節影部分消散，肺泡灌洗陰性，予以口服藥物。9月B醫院復查CT示結節影聚攏。再到某市C醫院予以診斷性抗結核治療，2021年10月停藥，后再次肺泡灌洗、穿刺病理活檢、NGS均陰性。

希望獲得的幫助：

B醫院多學科會診讓做手術，性質未做出詳細判斷，說可能是機化性肺炎，可能是結核，也可能是感染，但是因為查了兩次都沒有結果，建議直接切出來查明病因，因為抗結核、消炎后又聚攏。也可能是不好的東西。 1.辛苦老師判斷性質，現在左側背痛加劇和延伸為手臂無力是否為胸膜炎癥牽引和胸腔積液引起？

2.為何期間有次住院后會莫名縮小，后面在感染科指導下吃了一個月抗炎藥還是又繼續增大呢？（這期間有新冠肺炎得病史不知道是否有關） 3.查了兩次穿刺沒有得到明確結果，病人較為焦慮，且4月發現到在不斷長大，下一步的診療計劃您建議是什么？目前病情手術的必要性？若有必要手術，手術采用哪種方式？

影像展示與分析：

因之前影像沒有資料，未提供電子版。我們得到的影像資料是2021年10月份開始的：

2021年10月關鍵層面影像：

肺窗見病灶實性，但不太致密，表面不平，也有點不連續；鄰近胸膜明顯增厚，毛刺顯長，連接于病灶與增厚胸膜。

縱隔窗顯示較為明顯的胸膜增厚，以及病灶的實性成分。

2022年10月關鍵層面影像：

較一年前進展不明顯，但也無明顯好轉，胸膜增厚似乎薄了點，表面仍不平，但這種不平不像腫瘤生長不一致導致的不平，而是非常不平，信炎癥的關系，陰影部分不是整塊的病灶似的。

縱隔窗綠色箭頭所示處有鈣化點，是病灶有鈣化，還是淋巴結鈣化呢？余病灶也顯得不是聚在一塊，不太像腫瘤的樣子。但確實也無好轉呀！

2023年4月關鍵層面影像：

病灶較半年前明顯范圍增大，胸膜增厚情況又較半年前明顯。內部顯得連成整塊了。感覺分葉征也出來了。

縱隔窗顯示原來顯得散的病灶聚攏了起來，成塊狀了，表面不平，內部密度不均。是不是該考慮肺癌了？

我們再來看冠狀位與矢狀位的影像：

病灶密度不均，但膨脹性較弱，有點類三角形，延伸到旁邊去有點長。

不是圓形或類圓形，表面的分葉深而僵硬。

感覺延支氣管走行，且呈串珠樣。

走行方向按黃色箭頭所示支氣管方向向遠側。

支氣管腔有堵塞的樣子。

支氣管管腔堵塞。

支氣管管腔似截斷樣，明顯堵牢了的。但管壁仍可見，沒有被破壞。

是圖也示支氣管堵塞，病灶膨脹性不明顯，與胸壁間有衛星灶或斑點狀影，相應胸膜增厚。

鄰近胸膜明顯增厚，并有細長毛刺相連（不似腫瘤那種銳利的毛刺）；病灶表面分葉明顯，但收縮力不明顯；整體也不覺得像圓形或類圓形，呈腫塊狀。

病灶不規則，密度高。

病灶從肺門部往外有拐了個彎，拐彎后向遠側延伸，并不是以病灶為中心向外膨脹性生長。鄰近胸膜粘連，但牽拉力明顯不強。

我的回復意見：

這個病灶持續存在，總體上有進展。但不符合惡性的地方包括：

1、鄰近胸膜增厚；

2、灶內有點狀鈣化；

3、病灶整體偏散；

4、持續這么多年，找不到病理依據，但實性的居然也未見淋巴結顯著腫大轉移；

5、毛刺過長、收縮力相對較弱。我們再看今年病灶的冠狀位和矢狀位，發現病灶沿支氣管方向延伸（黃色長箭頭）、支氣管管腔有閉塞（藍色箭頭）、病灶呈串珠狀（絳紅色箭頭）、毛刺顯長（桔色箭頭），這與慢性炎癥與支氣管擴張基礎上痰栓形成比較符合。

但對于治療，我仍傾向于手術切了。原因是：1、病灶反復抗炎穿刺氣管鏡等均不好并有進展，即便炎性，也容易慢性炎基礎上鱗狀上皮增生惡變；2、不能完全除外已經有惡化的可能；3、若良性，看看能不能爭取楔形切除或肺段切除。這樣既明確診斷、去除隱患，也能盡可能保留更多肺功能。若再進展、范圍擴大時即便良性的，手術也得切肺葉。以上意見供參考！

感悟：

許多時候病人都特別糾結，當這種良惡性不定，說它良性又持續存在，或還有增大；說它惡性又有許多地方不符合。但我想，我們反復強調的是：不要糾結于最后病理，而是從風險以及手術或保守隨訪之間萬一不按我們想象方向出牌時的利弊來考慮。即：進行手術結果良性帶來的創傷與繼續隨訪結果惡性或惡性變帶來的預后不良之間的權衡。

此灶若爭取楔形切除或肺段切除，結果良性，肺功能的損失不大（楔形切緣陽性也沒有關系），而若已經惡變或隨訪后到時候惡變再手術，那一是必得切肺葉，二是預后不良。所以在我看來，這個病灶考慮良性的可能性大些，但仍建議手術切除。

大家覺得這樣的考慮對嗎？

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