這種長在縱隔的腫瘤，青年女子最容易中招！應對之策來了

原發縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤（Primary mediastinal large B-cell lymphoma，PMBCL），屬于彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）的一個特殊亞型，占DLBCL的10%左右，起源于胸腺髓質B細胞。

本病青年女性居多，男女比例約為1：2，中位發病年齡35歲，臨床主要的特征性表現就是縱隔占位和大腫塊，由于腫塊壓迫，常伴上腔靜脈綜合征的表現（頭面部和上肢腫脹、呼吸困難、咳嗽等），同時可伴胸腔積液或心包積液。

●查體要注意上腔靜脈綜合征相關的體征。

●推薦PET-CT或頸胸腹盆腔全身增強CT檢查。PET-CT對PMBCL病灶范圍的確定和治療后療效判斷有明確價值。PMBCL治療后CT檢查表現常存在縱隔腫塊殘留，PET-CT有助于判斷是否達代謝緩解，從而指導后續治療策略安排。

●推薦骨髓穿刺和活檢（骨髓活檢樣本至少應在1.6cm以上）。

●中樞神經系統受累行增強MRI（如造影劑過敏，則行顱腦MRI平掃）；腰椎穿刺和鞘內注射化療。

●由于本病好發于青年育齡女性，治療前必要時妊娠試驗排除妊娠；治療前建議與有經驗的生殖專家討論生育問題。

●確診需結合病理特征和臨床表現而綜合判斷。

●病理檢查獲取病灶組織的方式：縱隔腫塊空芯針穿刺或切取活檢；可疑淋巴結切除或切除活檢。

●本病基因表達譜不同于非特指型DLBCL，與經典型霍奇金淋巴瘤（CHL）有部分重疊，要注意與介于PMBCL和CHL之間而被稱為縱隔灰區淋巴瘤（MGZL）進行鑒別。

本病臨床分期大部分（約80%）為局限期（I-II期），具體的分期標準參見：最全面！各種淋巴瘤分期標準

原發縱隔大B細胞淋巴瘤治療

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一、初治患者：

目前還沒有國際公認的一線標準治療方案，以下兩個方案通常可作為可選方案：

（1）6個周期R-CHOP方案，加上累及部位放療（ISRT）。

（2）6個周期R-DA-EPOCH方案，加或不加累及部位放療。

足量的標準免疫化療后推薦PET-CT檢查進行療效評估，決定是否放療以及放療劑量：

●對于達到完全緩解（CR）的患者

如果用的是R-DA-EPOCH方案，可不加放療，觀察隨訪復查就行（減少放療，有助于降低遠期不良反應比如心臟疾病和乳腺癌風險）。

如果用的是R-CHOP方案，通常要考慮累及ISRT，劑量30-36Gy。

●對于達到部分緩解（PR）的患者，ISRT劑量36-50Gy。

●對于僅達到疾病穩定（SD）或者局限進展（PD）患者，ISRT/IFRT劑量進一步增加（40-55Gy）。

治療結束后PET-CT檢查采用Deauville 5分法進行評估。PET-CT檢查時機，完成免疫化療后4-6周，或放療后2-3個月（8-12周）。

注意，PET-CT FDG攝取陽性要除外假陽性，比如治療后炎性反應、胸腺增生等原因導致的攝取陽性。

二、復發/難治的患者：

PMBCL復發相對較早，大多數患者在治療中進展或者一年內復發，超過18個月復發的患者很少，所以一線治療結束后，要注意加強隨訪復查監控，以便及時發現復發，及時處理。

隨訪復查，通常第一年每3個月一次，第二年每6個月一次。隨訪時還要要注意關注遠期不良反應，特別是心臟疾病和第二原發腫瘤（比如乳腺癌）。

復發/難治患者的治療基本上和復發/難治療DLBCL差不多，同樣沒有統一的標準方案，鼓勵患者積極參加新藥新方案臨床試驗，如果不適合或者沒有合適的臨床試驗，推薦采用非交叉耐藥的聯合化療+自體造血干細胞移植鞏固。

1、對于適合大劑量化療的患者，以下方案可供選擇：

（1）如果有合適的新藥新方案臨床試驗，可優先參加臨床試驗。

（2）進行二線挽救化療（ICE±R、DHAP±R、MINE±R、ESHAP±R，根據耐藥情況加或不加利妥昔單抗），獲得緩解的患者聯合自體造血干細胞移植。

（3）先前一線治療時，如果沒有做過縱隔放療，可在二線化療后補充縱隔放療（接受移植的患者可在移植后進行縱隔放療）。對于單純縱隔復發的患者，如果一線治療時沒有做過縱隔放療，可選擇縱隔放療作為挽救治療。

2、不適合大劑量化療的患者：

●如果有合適的新藥新方案臨床試驗，可優先參加臨床試驗。

●沒有合適的臨床試驗，考慮姑息化療（GDP±R、GEMOX±R等）或姑息放療。

3、對于≥2次復發/進展的患者

（1）通常優先推薦參加臨床試驗。

（2）對于ASCT失敗，或者≥二線化療失敗的患者，也可考慮：

●抗PD-1單抗（帕博利珠單抗已被FDA批準用于復發/難治PMBCL患者）

●卡瑞利珠單抗+GVD（吉西他濱、長春瑞濱、脂質體多柔比星）

●納武利尤單抗+維布妥昔單抗

納武利尤單抗240mg iv 60分鐘，第1周期 d8，第2周期及之后的周期 d1

維布妥昔單抗1.8mg/kg iv 30分鐘，d1

每21天重復，直至疾病進展或出現不能耐受的毒性

（3）如有條件開展CAR-T細胞治療，可考慮抗CD19的CAR-T細胞治療。

（美國FDA已批準CD19 CAR-T細胞治療復發/難治B細胞淋巴瘤，其中包括原發縱隔的大B細胞淋巴瘤）

參考《CSCO淋巴瘤診療指南2022》《NCCN治療指南》

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