全面又實用！彌漫大B細胞淋巴瘤治療藥物方案用法匯總

彌漫性大B細胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）治療藥物和方案，包括初治患者的一線治療方案和復發/難治患者的二線及以及方案。

初治患者一線治療藥物和方案

初治彌漫大B細胞淋巴瘤診斷治療

包括R-CHOP21方案、R-CHOP14方案、R-miniCHOP21方案、R-CHOEP方案、DA-EPOCH-R方案、Pola-R-CHP方案等。

（1）抗CD20單抗

第一代：利妥昔單抗（Rituximab），包括原研的美羅華（人鼠嵌合單克隆抗體）；國產的生物類似物，比如國產創新結構優化的人鼠嵌合IgG1型抗CD20單抗瑞帕妥單抗（Ripertamab，安平希）；以及替伊莫單抗（Zevalin，澤瓦林）和托西莫單抗，均屬于放射性同位素偶聯物RDC，鼠源性單抗。

第二代：奧法木單抗（Ofatumumab，奧法妥木單抗），全人源化的單抗。此外還有維得利珠單抗、奧瑞珠單抗。

第三代：奧妥珠單抗（Obinutuzumab，奧比妥珠單抗，佳羅華），Fc片段經過糖基化修飾的人源化單抗。

（2）Pola

polatuzumab vedotin ,泊洛妥珠單抗/維泊妥珠單抗，商品名優羅華（Polivy），是首款獲批的靶向CD79b的抗體藥物偶聯藥（ADC），一端是靶向CD79b的單抗（CD79b是B細胞的特異性表面蛋白），另一端鏈接細胞毒性藥物MMAE（抑制微管形成，促進腫瘤細胞凋亡）。

（3）其他藥物聯合R-CHOP

來那度胺+R-CHOP可改善IPI非低危患者的生存。

伊布替尼+R-CHOP可改善小于60歲的非GCB患者的生存。

BCL2抑制劑（比如維奈托克）、PD1單抗、表觀遺傳藥物（比如地西他濱、西達本胺）聯合R-CHOP也顯示出療效和可控的安全性。

年齡較大（70歲以上）或一般狀態差的老年患者，可考慮R-GemOx等方案。

（4）中樞預防和治療

存在中樞（CNS）復發風險的患者應考慮中樞預防：鞘內注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C），或者大劑量MTX（HD-MTX，≥3g/㎡）靜脈滴注。如果已經CNS實質受累，考慮將HD-MTX（≥3g/㎡）加入治療方案。

（5）方案具體用法

R-CHOP方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

C 環磷酰胺750mg/㎡，d1

H 多柔比星40-50mg/㎡，d1（或表柔比星60-70mg/㎡）

O 長春新堿1.4mg/㎡，d1（最大劑量2mg）

P 潑尼松100mg，d1-5

每21天重復

注：R-CHEP70（E表柔比星70mg/㎡）與R-CHOP50（H多柔比星50mg/㎡）療效相當。

R-miniCHOP方案

（R+減劑量的CHOP，劑量減為標準劑量的1/2至1/3）

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

C 環磷酰胺400mg/㎡，d1

H 多柔比星25mg/㎡，d1

O 長春新堿1mg/㎡，d1

P 潑尼松40mg，d1-5

每21天重復

R-CHOEP

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

C 環磷酰胺750mg/㎡，d1

H 多柔比星40-50mg/㎡，d1（或表柔比星60-70mg/㎡）

O 長春新堿1.4mg/㎡，d1（最大劑量2mg）

E 依托泊苷 100mg/㎡，d1-3

P 潑尼松100mg，d1-5

每21天重復

DA-EPOCH-R方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

E 依托泊苷 50mg/㎡.d，d1-4 96h連續輸注

O 長春新堿0.4mg/㎡.d，d1-4 96h連續輸注

H 多柔比星10mg/㎡.d，d1-4 96h連續輸注

C 環磷酰胺750mg/㎡，d5

P 潑尼松60mg/㎡.d，d1-5

每21天重復

DA（dose adjustment，劑量調整），和其他方案最大的區別，說明這個方案中的藥物劑量需要根據情況進行動態調整。

如何進行劑量調整？

劑量調整的主要依據就是化療的不良反應（毒副作用），其中主要是骨髓抑制（中性粒細胞和血小板計數），這個方案的主要毒性之一就是骨髓抑制，所以每次化療后（通常化療后次日也就是第6天）都需預防性使用G-CSF（粒細胞集落刺激因子，皮下注射5mcg/kg/天，直至中性粒細胞計數最低值達0.5×10?/L以下），在這個基礎上，整個過程中都要密切監控復查血常規，下一周期（所謂周期，cycle，就是療程的意思）化療的劑量就是要在預防性使用G-CSF的情況下骨髓抑制的程度來進行調整。

如果上一周期化療后中性細胞計數下降到0.5×10?/L以上，沒有達到IV度中性粒細胞減少（毒級評級），那接下來的下一周期化療就可以在上一周期化療劑量的基礎上將依托泊苷、多柔比星和環磷酰胺的劑量上調20%。

如果上周期化療后中性粒細胞下降到0.5×10?/L以下（達到了IV度中性粒細胞減少），但在1個星期以內恢復，那接下來這個周期的化療保持原劑量不變。

如果上周期化療后中性粒細胞減少達到IV度（中性粒細胞下降到0.5×10?/L以下），且持續時間超過1個星期，或者血小板下降達IV度（血小板下降到25×10?/L以下），那么接下來的這個周期的化療要在上一周期化療劑量基礎上將依托泊苷、多柔比星和環磷酰胺的劑量下調20%。

要注意的是，劑量調整如果是在起始劑量以上，則上調時依托泊苷、多柔比星和環磷酰胺一起上調（長春新堿屬于細胞周期特異性藥物，僅對有絲分裂M期的細胞有效，達到一定劑量后再增加劑量不會增加效果而只增加副作用，所以劑量調整不涉及長春新堿。另外，蒽環類藥物多柔比星/表柔比星的劑量調整要考慮到終身累積劑量的問題以及注意心臟毒性）。劑量調整如果是在起始劑量以下，則下調時僅下調環磷酰胺。

DA-EPOCH-R方案從療效上來看還是不錯的，主要用完于高級別B細胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排（雙打擊或三打擊）、高級別B細胞淋巴瘤非特指型、原發縱隔大B細胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤、某些復發/難治淋巴瘤等。但總體上，國內這個方案的使用率不太高，主要可能因為很多醫院沒有便用這個方案的經驗或者說配套能力或者說精力跟不上。

Pola-R-CHP方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d1

Pola polatuzumab vedotin 1.8mg/kg，d1

C 環磷酰胺750mg/㎡，d1

H 多柔比星50mg/㎡，d1

P 潑尼松100mg，d1-5

每21天重復

復發/難治患者二線治療藥物和方案

包括R-DHAP方案、R-ICE方案、R-GDP方案、R-ESHAP方案、DA-EPOCH-R方案、R-GemOx方案、R-MINE方案、R2方案、iR2方案、Pola-BR方案、BR方案、Tafasitamab+來那度胺方案以及一些新藥新療法。

R2（利妥昔單抗+來那度胺）±伊布替尼或澤布替尼

Pola-BR

BR（苯達莫司汀+利妥昔單抗）

CAR-T細胞療法：阿基侖賽（奕凱達，CD19 CAR-T細胞療法）；瑞基奧侖賽（倍諾達，CD19 CAR-T細胞療法）

PD-1單抗

Tafasitamab：塔法司他單抗，靶向CD19的Fc結構域優化的人源化單抗，商品名Minjuvi

Loncastuximab（Lonca）：首個獲批的靶向CD19的ADC藥物，商品名Zynlonta

Glofitamab：格羅菲妥單抗，一款2：1型靶向CD20/CD3的T細膩雙特異性抗體，商品名Columvi

維布妥昔單抗：Brentuximab vedotin（BV），靶向CD30的ADC藥物，一端是靶向CD30的單抗，一端鏈接細胞毒性藥物MMAE（抑制微管形成，促進腫瘤細胞凋亡）。商品名安適利。

Pola，polatuzumab vedotin ,泊洛妥珠單抗/維泊妥珠單抗，商品名優羅華（Polivy），是首款獲批的靶向CD79b的抗體藥物偶聯藥（ADC），一端是靶向CD79b的單抗（CD79b是B細胞的特異性表面蛋白），另一端鏈接細胞毒性藥物MMAE（抑制微管形成，促進腫瘤細胞凋亡）。

BTK抑制劑：BTKi，伊布替尼（ibrutinib）、澤布替尼（zanubrutinib）、奧布替尼（orelabrutinib）、阿卡替尼（阿卡拉布替尼，acalabrutinib）等

BCL2抑制劑：維奈托克（維奈克拉），venetoclax，商品名唯可來（venclexta）

PI3K抑制劑：Idelalisib（伊德利塞）、copanlisib、duvelisib（度維利塞）、parsaclisib（帕薩利塞）、umbralisib等。

XPO-1（核輸出蛋白1）抑制劑：Selinexor塞利尼索，Xpovio希維奧。

表觀遺傳藥物：比如地西他濱（抗代謝藥）、西達本胺（組蛋白去乙酰化酶抑制劑，histone deacetylase inhibitor，HDACI）

方案具體用法

R-DHAP方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

D 地塞米松40mg/d，d1-4（可根據情況酌情調整）

HA 阿糖胞苷 2g/㎡，q12h，d2

P 順鉑100mg/㎡，24h連續輸注，d1

每21天重復

R-ICE方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

I 異環磷酰胺5g/㎡，d2（100%劑量美司鈉解救）

C 卡鉑 AUC=5（單次劑量≤800mg），d2

E 依托鉑苷 100mg/㎡，d1-3

每21天重復

R-GDP方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

G 吉西他濱1000mg/㎡，d1、8

D 地塞米松40mg/d，d1-4

P 順鉑 75mg/㎡，d1

每21天重復

R-ESHAP方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

E 依托鉑苷 60mg/㎡，d1-4

S 甲洗尼龍 500mg/d，d1-4

HA 阿糖胞苷 2g/㎡，d5

P 順鉑25mg/㎡，96h連續輸注，d1-4

每21天重復

DA-EPOCH-R方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

E 依托泊苷 50mg/㎡.d，d1-4 96h連續輸注

O 長春新堿0.4mg/㎡.d，d1-4 96h連續輸注

H 多柔比星10mg/㎡.d，d1-4 96h連續輸注

C 環磷酰胺750mg/㎡，d5

P 潑尼松60mg/㎡.d，d1-5

每21天重復

R-GemOx方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

Gem 吉西他濱1000mg/㎡，d1

Ox 奧沙利鉑100mg/㎡，d1

每14天重復

R-MINE方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

M 100%劑量美司鈉解救

I 異環磷酰胺1.33g/㎡，d1-3（100%劑量美司鈉解救）

N 米托蒽醌 8mg/㎡，d1

E 依托鉑苷 65mg/㎡，d1-3

每21天重復

R2方案

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

R 來那度胺 20-25mg，d1-21

每28天重復

iR2方案

i 伊布替尼 260mg，d1-21

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d0

R 來那度胺 25mg，d1-21

每28天重復

Pola-BR方案

Pola polatuzumab vedotin 1.8kg/kg，d1

B 苯達莫司汀 90mg/㎡，d1-2

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d1

每21天重復

BR方案

B 苯達莫司汀 90mg/㎡，d1-2

R 利妥昔單抗375mg/㎡，d1

每21天重復

Tafasitamab+來那度胺方案

Tafasitamab 12mg/kg

第1周期 d1、4、8、15、22

第2和第3周 d1、8、15、22

第4周期及后續每個周期 d1、15

來那度胺25mg，d1-21

每28天重復

Loncastuximab方案

第1-2個周期 0.15mg/kg，d1

第3個周期及后續每個周期 0.075mg/kg，d1

每21天重復

參考文獻《CSCO淋巴瘤診療指南2022》

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