復發難治性彌漫大B細胞淋巴瘤怎么治療？

彌漫性大B細胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）患者，根據據年齡和預后評分等進行分層治療（一線治療，初治）。

在接受以利妥昔單抗為基礎的化療后最終仍有30%-40%的患者會出現復發或難治（R/R）。什么是復發？什么是難治？

復發（Relapsed/Recurrent），指的是患者經治療后達到緩解（有效），以后再度進展。難治（Refractory），指的是病人化療無效（從未獲得緩解，或者緩解維持時間很短，治療后6個月復發）。

注：緩解（有效）包括完全緩解（CR）和部分緩解（PR）。

難治，意味著對一線治療原發耐藥，治療難度大，而復發說明對一線化療曾經敏感曾經有效，達到過緩解。

復發還要區分早期復發、晚期復發，通常以一年為界：

一年以后的復發叫晚期復發，一年以內的復發叫早期復發，特別是半年以內的復發，和原發耐藥的難治病例差別不大，屬于難治性復發，預后差，而晚期復發的病例其預后相對會更好一些。

出現復發難治，有條件建議重新活檢取病理，看病理類型上有沒有什么轉化，以及基因檢測，以指導更有針對性的治療策略。

復發難治性彌漫大B細胞淋巴瘤有可能治愈嗎？通過個體化的綜合治療，相對部分的病人還是可以爭取治愈機會的。

復發/難治彌漫性大B細胞淋巴瘤（R/R DLBCL）治療（初治時按受足量利妥昔單抗和蒽環類化療）

一、初次復發/進展的患者

（1）對于適合移植（符合移植條件）的患者

?推薦首選二線方案（DHAP±R、ICE±R、GDP±R等）化療，達完全緩解（CR）或部分緩解（PR）者，行自體造血干細胞移植。

?CAR-T細胞療法（阿基侖賽、瑞基奧侖賽等）。

?如有合適的新藥新方案臨床試驗且符合條件，推薦進入臨床試驗。

?異基因造血干細胞移植在某些情況下作為可選方案。

（2）對于不適合移植（不符合移植條件）的患者

?首先推薦二線方案化療，比如DHAP±R、ESHAP±R、ICE±R、GDP±R、DA-EPOCH±R、GemOx±R、MINE±R等（2A類證據）。

?如不適合移植或者二線治療后仍然僅為穩定（SD）甚至進展（PD），推薦進入新藥新方案臨床試驗，或者考慮其他個體化的藥物方案（2A類證據）：

R2（利妥昔單抗+來那度胺）±伊布替尼或澤布替尼、BTK抑制劑（BTKi，伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼、阿卡替尼等）、Pola-BR、BR（苯達莫司汀+利妥昔單抗）、CAR-T（比如阿基侖賽、瑞基奧侖賽）。

二、兩次及兩次以上復發/進展的患者

（1）對于適合移植（符合移植條件）的患者

?首選推薦異基因造血干細胞移植和臨床試驗

?CAR-T細胞療法（阿基侖賽、瑞基奧侖賽等）也可考慮。

（2）對于不適合移植（不符合移植條件）的患者

?首先推薦其他與CHOP無交叉藥物的藥物即二線方案化療，比如DHAP±R、ESHAP±R、ICE±R、GDP±R、DA-EPOCH±R、GemOx±R、MINE±R等。

?如有合適的新藥新方案臨床試驗且符合條件，推薦優先參加。

?如不適合移植或者二線治療后仍為SD或PD，推薦進入新藥新方案臨床試驗，或者考慮其他個體化藥物方案據）：

R2（利妥昔單抗+來那度胺）±伊布替尼或澤布替尼、BTK抑制劑、Pola-BR、BR（苯達莫司汀+利妥昔單抗）、CAR-T（阿基侖賽、瑞基奧侖賽）、PD-1單抗、XPO-1抑制劑、Tafasitamab、Loncastuximab、表觀遺傳藥物、維布妥昔單抗、BCL-2抑制劑、PI3K抑制劑、polatuzumab vedotin、Glofitamab等新藥，單用或聯合治療，顯示初步療效，可酌情考慮。

Selinexor：核輸出蛋白1（XPO-1）抑制劑，塞利尼索，商品名Xpovio，希維奧。

Tafasitamab：塔法司他單抗，靶向CD19的Fc結構域優化的人源化單抗，商品名Minjuvi

Loncastuximab（Lonca）：首個獲批的靶向CD19的ADC藥物，商品名Zynlonta

維布妥昔單抗：Brentuximab vedotin（BV），靶向CD30的ADC藥物，商品名安適利。

Polatuzumab vedotin （Pola）：泊洛妥珠單抗/維泊妥珠單抗，商品名優羅華，是首款獲批的靶向CD79b的抗體藥物偶聯藥（ADC）

Glofitamab：格羅菲妥單抗，一款2：1型靶向CD20/CD3的T細膩雙特異性抗體，商品名Columvi

BTK抑制劑：BTKi，伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼、阿卡替尼等

BCL2抑制劑：維奈托克（維奈克拉），venetoclax，商品名唯可來（venclexta）

PI3K抑制劑：Idelalisib（伊德利塞）、copanlisib、duvelisib（度維利塞）、parsaclisib（帕薩利塞）、umbralisib等。

表觀遺傳藥物：比如地西他濱、西達本胺

參考文獻：《CSCO淋巴瘤診療指南2022》

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