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前言：我自己覺得專注肺結節與肺癌這么多年，很多時候從影像判斷良惡性性準確性還是比較高的。前些天有位同事的父親在當地醫院查出左肺陰影，她把電子影像發給我看，我認為已經是肺癌晚期，無法手術了。但總得治療，建議來醫院住院進一步檢查。令人無比意外的是：查了幾天，我自己否定了之前的判斷，考慮并非是腫瘤性的。這是怎么回事呢？
病史信息：
患者男性，檢查發現左肺陰影，呼吸道癥狀不明顯。多年前考慮有結核史，但未確診。
影像展示與分析：
先看增強CT的影像：
左上葉周圍型陰影，結合肺窗考慮是陳舊性病灶可能性大。
縱隔內多發腫大淋巴結，對側縱隔也有，隆突下也有。
左肺門部位見軟組織影，紅色箭頭示病灶，長桔色箭頭示左肺動脈第1支被軟組織影包裹住；藍色箭頭示對側腔靜脈旁明顯腫大淋巴結。短桔色箭頭示左肺動脈主干。
上圖示左肺門部軟組織影與肺動脈分支沒有間隙，血管被包繞；對側縱隔明顯腫大淋巴結可見。
左肺動脈第1分支基本閉塞的樣子，周圍都是軟組織密度影。對側縱隔淋巴結腫大。
仍示對側縱隔淋巴結以及左肺門處的軟組織占位，但我們見其鄰近的如黃色箭頭所示的支氣管未見明顯破壞。
左側肺門部支氣管通暢，肺動脈與占位無間隙。
上圖示右側肺門、隆突下以及左側肺門處均有腫大淋巴結。
示右肺門處淋巴結腫大以及左側葉間動脈（桔色箭頭）旁也都是腫大淋巴結。
隆突下淋巴結多且融合（藍色箭頭）；左肺門處多發淋巴結腫大，肺血管沒有變形或受侵犯的感覺。
雙側肺門以及縱隔淋巴結腫大。
對側肺門以及縱隔淋巴結腫大。
對側肺門淋巴結腫大。
肺窗見左肺陳舊病灶，長條狀，右側胸膜下有慢性炎的實性結節狀。
左肺上葉不清爽，有實性密度結節，伴長毛刺。
左上肺葉不清爽，下葉背段見多發小空泡狀改變。
左肺門部顯得增大，雙側背側有蟲蝕樣改變。
左肺門處異常增大。
左肺門處增大以及多發囊狀異常區域。
左肺門處支氣管通暢，內膜未見不平或受累的樣子。
上圖也顯示左肺門處支氣管的樣子。
上圖示兩肺囊狀、蟲蝕狀改變。
冠狀位左上葉結節影以及肺門部支氣管旁的軟組織影，是不是淋巴結？
肺動脈緊挨的軟組織影。長桔色箭頭示左肺動脈第1分支；短箭頭示左肺動脈主干。
隆突下明顯融合成團的腫大淋巴結。
左肺門區淋巴結以及隆突下淋巴結；桔色箭頭示肺動脈。
矢狀位明顯左肺動脈以及其旁軟組織影，伸向血管間隙內。或者是腫大淋巴結。
血管以及其旁腫大淋巴結。
隆突下淋巴結。
影像初判斷：
肺門部軟組織影，包裹左肺動脈第1支，邊緣不平有毛刺，伴有雙側肺門以及對側縱隔、隆突下多發腫大淋巴結，部分相互融合。考慮左肺癌伴廣泛淋巴結轉移，對側淋巴結有轉移是N3了，沒有手術機會。
其他相關檢查：
PET報告示兩肺多發斑片影、條索影、小結節影，部分伴鈣化，部分可見葡萄代謝異常增高；縱隔及兩側肺門散在腫大、稍大淋巴結影，葡萄糖代謝異常增高。傾向感染性病變，但要結合病理學檢查除外惡性病變。
左肺門部軟組織影以及雙側肺門、縱隔淋巴結腫大伴代謝增高。
對側縱隔淋巴結腫大伴代謝增高。
氣管鏡示左上葉尖后段開口扭曲變形，粘膜碳末沉著。左上葉尖段開口閉塞。
腫瘤篩查基本正常。
氣管鏡病理陰性，未見到癌細胞！
臨床疑惑：
按影像的表現是較為典型的左肺癌伴淋巴結廣泛轉移，但為什么腫瘤指標都正常，氣管鏡也沒能取到病理，PET也提示炎性可能性更大呢？這與影像上的表現不太符合，也很難解釋呀！我再詢問同事，她父親以前有沒有做過胸部CT，有沒有資料。好在她找到了2022年8月份曾做過的胸部CT平掃電子版的資料。
影像前后對比：
我用紅色箭頭標注了2023年7月影像中的有關病變的位置，綠色箭頭標注2022年8月基本上相同部位的情況，每幅圖對比后發現，間隔1年居然所有異常的地方均沒有明顯進展！那用肺癌伴廣泛淋巴結轉移顯然不能解釋！更何況腫瘤指標也沒有異常！
臨床再考慮：
這個病例基本上不考慮惡性！建議先間隔3-4個月再復查隨訪下，如果仍無變化，以后半年復查下以確定其不會進展。但持續的關注仍是需要的。
感悟：
當影像的表現與臨床癥狀以及相關化驗指標明顯不符合（早期肺癌可以腫瘤指標都正常不奇怪，但晚期全都正常相對少見）時，我們看來要多思考下為什么，以及初始的判斷是不是有問題。
而若之前曾經查過CT，前后對比有無進展是非常關鍵的因素。間隔長達近1年，晚期肺癌伴轉移毫無進展是不能解釋的，那就只能事實上就是良性的。雖然打臉自己，但仍值得慶幸，因為若同事的父親不是肺癌晚期，這點尷尬算得了什么！
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