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手術病例分享：
前言：肺實性小結節良惡性的判斷是肺結節診斷中的難點，確實因為影像特征不典型，病灶小又比較圓，到底良性還是惡性難定。但實性結節真的惡性，不干預又怕轉移影響預后，切了又怕良性白挨一刀！當然還有附帶來的問題是真考慮惡性，實性結節是否都該切肺葉？多發結節的怎么辦？病灶還很小難道也要切葉？這都有一系列困擾著病人，也給醫生帶來思考，直接切葉了之，還是亞肺葉切除多保留點肺組織？今天分享的這個病例真的非常值得大家思考。
病史信息：
結友發現肺結節已經11月余，并且是兩肺散在多發結節，縱隔、兩側肺門有多發鈣化淋巴結（有的不鈣化）。間隔11月查PET-CT，結果示左上葉結節代謝異常增高，要警惕惡性；縱隔與右肺門也有多發腫大淋巴結，同樣代謝增高。腫瘤指標未見明顯異常。
影像展示與分析：
先看2022年8月的CT影像：
左上葉病灶出現，是比較小的實笥結節，邊緣略顯模糊。
感覺內部密度不是很均勻，邊緣顯得光滑，沒有衛星灶。
膨脹性不是很明顯，有的邊比較平直。磨玻璃成分不明顯。
似乎靠縱隔側有點很淺的小分葉似的，這條邊平直，中間點凹。
上圖病灶局部有暈征似的，也有小血管走向病灶。
上圖顯得像三角形，膨脹性弱，密度卻顯得很高，但沒有到鈣化。
上圖是邊緣部分。
右肺中葉也有一小結節，密度偏高，膨脹性不強。
這是當時的影像報告：兩肺散在多發結節，建議3-6個月隨訪。并有縱隔肺門多發鈣化淋巴結顯示。
再來看2023年7月做PET的結果：
報告示左上葉小結節，代謝異常增高，需警惕腫瘤性病變；縱隔及右肺門多發稍大及腫大淋巴結，葡萄糖代謝增高，首先考慮炎性增生淋巴結，建議隨訪復查除外其他病變可能。其他病變是啥？意思時腫瘤轉移性的可能性不能完全排除，需隨訪復查來除外或確定。
對側縱隔腫大淋巴結伴代謝增高。
縱隔內多發腫大淋巴結伴代謝增高。
右中葉結節代謝無明顯增高。
左上葉主病灶代謝增高。
對側肺門有腫大并代謝增高淋巴結。
同事叫我看片子，是否考慮惡性以及是否考慮對側肺門以及縱隔轉移。我覺得按PET結果以及去年此灶就在，左上病灶惡性是要考慮惡性的，但這么小的腫瘤，若說對側與縱隔淋巴結廣泛轉移，那有些不可想象。建議住院進來復查胸部CT，然后考慮進一步手術與否以及手術方式的選擇。
2023年7月入院后做的胸部CT影像：
病灶出現。
實性，仍小，密度高。
上圖層面覺得病灶較去年時的膨脹性更明顯了點，表面也有點毛糙，主要是靠左前方向處。
有血管走向病灶。
病灶雖小，但確實感覺較前一年時的沒有任何好轉，反而多處顯得略飽滿了點。
上圖也是邊緣部分，去年的有點像三角形，今年的略顯圓了點。
右中葉病灶較去年明顯有增大，也是實性小結節。
最大層面有明顯鼓鼓的感覺，感覺顯得也飽滿。
邊緣區略有少許磨玻璃或暈的感覺。
這是結節快不見的層面。
左上主病灶靶掃描重建，顯得有膨脹感。
血管進入病灶明顯，邊緣并不是光滑的，甚至上側似有細毛刺似的。
微血管進入，部分邊緣毛糙，部分顯得有淺分葉，整體輪廓較清，
上圖顯得明顯飽滿與膨脹。
上圖顯得病灶表面不平，有分葉征，長桔色箭頭所指示小血管進入；短桔色箭頭示鄰近血管雖無血管彎征，但有微小血管進入病灶。病灶的邊緣顯得毛糙，給人感覺膨脹性生長。
縱隔窗我們看綠色箭頭所示處是鈣化的淋巴結；黃色箭頭示腫大的縱隔淋巴結，沒有鈣化，但感覺有點扁。
上圖示右肺門區有腫大淋巴結，較大。
影像印象：
1、左上葉主病灶：此灶前后間隔11月余，病灶較前飽滿，并有血管進入、淺分葉、膨脹感較前明顯；靶掃描后有細毛刺征、淺分葉征、內部密度不是很均勻，未見中間壞死區域；鄰近血管也有發出細小分支進入病灶。再加上PET-CT示代謝異常增高，基本上應該考慮是惡性的，浸潤性癌可能性大；
2、右中葉病灶：去年病灶較小，張力不高，今年明顯膨脹感更強，范圍了有擴大，考慮惡性的可能性大，且也可能是浸潤性癌的。
3、右中葉病灶是左側轉移來的嗎：按左側主病灶沒有顯著增大，只是膨脹性略強，而右中葉病灶卻增大進展較為明顯，感覺與轉移不太符合。況且這么小的病灶卻出現遠處轉移，是罕見的，不能先這樣來考慮。所以我們先認為是多原發。
4、縱隔與對側肺門淋巴結代謝有增高，會是轉移嗎：如果是轉移，那左上葉的主病灶惡性程度得非常高，而且這樣的話，右中葉也得考慮是轉移的。但一來去年時縱隔對側肺門就已經有腫大淋巴結，二來時間過了近1年仍未出現淋巴結的進展融合成團，三是主病灶本身進展不厲害。所以淋巴結暫不先考慮是轉移。
臨床決策分析：
1、是否需要干預處理：那是必然的。因為左上葉與右中葉都考慮是惡性的，而且是浸潤性癌。
2、左上主病灶需要肺葉切除加淋巴結清掃嗎：假如這么小的病灶已經右肺、縱隔、對側肺門廣泛轉移，切除肺葉沒有意義，楔形切除取到病理依據后按晚期肺癌治療就可以；如果確實按上述的考慮是多原發，而且淋巴結并不是轉移，那么鑒于：一是右側仍得手術，需要一定的妥協性；二是左側病灶還小，且隨訪進展不厲害，亞肺葉切除仍可以考慮。
3、右中葉病灶何時干預：由于右中葉病灶隨訪進展反而明顯，也是要近期干預處理的，視左側手術后恢復情況，可考慮4-6個月內干預處理。也首選是手術切除。
4、淋巴結清掃與采樣的價值：實性病灶，淋巴結也有腫大。真有淋巴結轉移，則對側縱隔與右中葉就均不安全，仍要考慮轉移性的可能性；真淋巴結沒有轉移，系統清掃價值就有限，徒增創傷。
5、不確定的考慮：擬術中左上葉病灶先楔形切除送快速切片，若病理為高危亞型，如實性型、微乳頭型以及復查腺體型，則需要考慮淋巴結與對側中葉病灶轉移的可能性更大，切掉左上葉并清掃可能達不到根治的目的，是否進一步切肺葉需術中再與患者家屬商量，我們傾向也不再進一步擴大切除范圍，而是更加注重術后輔助治療方面的考慮；如果術中快速切片沒有高危亞型，或含有貼壁亞型，則這么小的病灶轉移的可能性很小，那么楔形切除加淋巴結采樣也夠了；右側間隔一段時間后再來切除。
最后結果：
經過與患者家屬的充分溝通，上述各種可能性以及利弊都細致分析后，患者家屬選擇此次手術“單孔胸腔鏡下左上葉部分切除加淋巴結采樣術”，因為他也認可：惡性程度高則淋巴結與對側肺已經轉移的可能性大；惡性程度低則均早期可能性大。杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了微創手術。
左上病灶剖面年糕樣，較為致密，沒有包膜，質硬。
術中快速病理報浸潤性腺癌，腺泡與貼壁型。由于沒有高危亞型，更堅定了不再切肺葉的考慮。常規病理出來報的也是：浸潤性腺癌，0.8*0.7厘米，腺泡型90%，貼壁型10%，但因實性有STAS現象，未見脈管癌栓或胸膜受累。Ki67為8%。
所采淋巴結第5組與第10組均陰性。
感悟：
肺實性小結節的良惡性判斷是難點，但即使考慮是惡性而需要手術干預時，手術干預的方式與時機何不也是難點？如何全方位、多角度來考慮臨床特征與影像、病理上的一致性，如何來權衡不同手術治療方式的利弊，這更是考量醫生是否以病人為中心、是否以對待親人的理念對待病人、是否從長遠視角考慮問題的關鍵。這期間，充分的溝通、細致的講解、利弊的分析非常重要。當然結友們多了解肺癌、早期肺癌的相關知識，了解目前肺結節診療混亂的現狀與根源所在，也是能夠良好溝通的關鍵。我想，始終站在病人的角度去思考、去決策，并經過細致溝通和知情同意，患者就會理解，并做出正確的選擇。
延伸閱讀：文章來自《鄭正有詞話肺癌》
（一）磨玻璃成分（約等于病理上貼壁亞型）在肺癌預后中的價值：
這是一項在日本開展的真實世界研究。研究者回顧性分析了順天堂大學醫學院（Juntendo University）在2008年至2013年期間的患者資料。篩選滿足以下條件的患者：（1）接受手術切除的非小細胞肺癌；（2）CT評估肺癌實性成分不足50mm且無淋巴結轉移。 依照影像學表現分為純實性結節和混雜毛玻璃結節：分別是混合磨玻璃組 503例；純實性結節（實性組） 526例。結果分析發現：
1、在侵襲性方面：
無侵襲性成分（非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微小浸潤性腺癌）：在毛玻璃組占比35.4%，在實性組占比1.7%；
低侵襲性成分（貼壁生長為主型腺癌）：在毛玻璃組占比28%、在實性組占比9%；
高侵襲性的其余肺癌：在毛玻璃組占比36.8%、在實性組占比89.2%；
2、淋巴結轉移比例方面：
在毛玻璃組占比2.0%
在實性組占比26.4%
3、死亡風險方面：
毛玻璃組肺癌的死亡風險僅為實性組的11.5%，這就意味著，只要出現毛玻璃成分，死亡風險就可以降低90%！
4、影響遠期生存的風險因素：
在這個研究中，與既往研究類似，也發現了實性成分最大徑是影響早期肺癌遠期生存的獨立風險因素。隨后作者又進行了進一步的亞組分析，發現實性組的獨立風險因素包括：性別、術前CEA水平、實性成分最大徑、淋巴結轉移、接受術后輔助化療。而毛玻璃組的獨立風險因素包括：性別。
也就是說：只要出現了毛玻璃成分，肺癌的那些傳統觀念中非常重要的、對遠期生存會產生巨大影響的一系列因素，全部都沒有意義！連用來分期的實性成分最大徑都沒有意義！實性組，不同T分期的預后差異很大，5年生存率分別是：T1a-87.7%、T1b-70.4%、T1c-59.6%、T2-54.1%；而在毛玻璃組，不同T分期的預后差異很小，5年生存率分別是：T1a-98.9%、T1b-90.2%、T1c-90.8%、T2-90.0%。
合并毛玻璃的肺癌，絕大多數為不吸煙女性，術前CEA水平較低，且發生淋巴結轉移機率較低。這些因素，都已經發現是肺癌實現長期生存的重要條件。而毛玻璃與這些條件密切關聯著。在本研究中，在校正諸多預后因素的基礎上，合并毛玻璃成分依然是肺癌的獨立預后因素。在摒除其他因素的影響下，出現毛玻璃成分，即意味著死亡風險下降70%。
因此，毛玻璃成分肺癌絕大多數生物學行為較為惰性。而且出現毛玻璃成分會弱化其他不良預后因素的負面影響。即使是最重要的用來分期的實性病灶最大徑。要知道這個可是構建當今肺癌TNM分期基礎，最權威的預后指標。在實性結節中表現出強烈的預后預測價值后，居然就在毛玻璃人群中失去了對預后的獨立預測價值！
（二）氣腔播散在預后影響中的意義
2020年12月，<腫瘤學治療進展（Ther Adv Med Oncol）>上發表了一項研究，探討氣腔播散和輔助化療療效之間的關系。研究篩查了在2009-2013年間接受治療的肺癌患者，納入國內五個醫療中心醫療數據，并且是選擇接受手術的I期肺腺癌患者。最終，有3346名患者入組，其中伴隨氣腔播散（STAS）者1082例，占比32.3%。
整組患者，有1514名（45.2%）患者接受肺葉切除，1832名（54.8%）患者接受亞肺葉切除，其中術后輔助化療比例15.2%。分析發現，貼壁生長為主型肺腺癌，超八層無氣腔播散（81.8%）。
氣腔播散顯示出強烈的預后影響：#1 氣腔播散影響遠期生存：生存分析顯示，合并氣腔播散患者，復發更快、生存期更短。
#2 氣腔播散干擾手術治療效果：在手術方面，合并氣腔播散的IA期肺腺癌，接受亞肺葉切除者，效果更差。
#3 氣腔播散影響IB期肺腺癌的輔助化療效果：針對IB期患者，接受肺葉切除配合術后輔助化療的人群，遠期治療效果明顯好過其他分組人群。
#4 氣腔播散影響IA期肺腺癌的手術治療效果：針對IA期肺癌，氣腔播散影響手術治療效果。在無氣腔播散人群中，肺葉和亞肺葉切除對遠期療效無明顯影響。而在合并氣腔播散人群中，肺葉切除治療效果更好。
#5 合并氣腔播散的IA期患者，輔助化療必要性：作者開展了進一步的分組分析，結果表明在合并氣腔播散且接受亞肺葉切除的人群中，輔助化療可以改善治療效果；在合并氣腔播散且接受肺葉切除的人群中，輔助化療對遠期治療效果無明顯改善。
但氣腔播散的影響，在毛玻璃肺癌和實性肺癌中，有所不同。首先，氣腔播散更多見于影像學表現為實性結節的肺癌中。有作者做了一項meta分析，分析了影像學上的毛玻璃成分百分比與氣腔播散的關系，發現實性成分百分比越大，出現氣腔播散的可能性越高。在純實性結節中，有高達70%的患者會出現氣腔播散。肺結節實性成分百分比超50%時，出現STAS的風險會顯著增高2.95倍。
其次，氣腔播散對預后的不良影響似乎只有在實性結節才顯著。2020年刊載在<歐洲心胸外科雜志（EJCTS）>上刊載過一項回顧性研究。作者回顧性分析了2011.1~2012.12期間在上海肺科醫院接受肺葉切除的I期肺腺癌患者的病史資料。最終，納入目標人群620例，其中氣腔播散（STAS）陽性人群167名，占比26.9%。其中，有145名出現在純實性結節中，占比86.8%。進一步分析發現，氣腔播散對預后的影響，只出現在實性結節中，而在毛玻璃人群失去意義。
延伸閱讀中專門將鄭博士的這兩篇相應文章列出來，主要是想說明：一是本例患者左上葉病灶雖實性，但小而且病理上有貼壁亞型，而無高危亞型，惡性程度并不算高，所以縱隔與肺門的淋巴結不是轉移，對側中葉病灶也不是轉移是解釋得通的；二是氣腔播散雖有，但因存在貼壁亞型，對預后的影響，意義相對就小了些。
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