癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網網絡咨詢病例：
前言：肺多發結節如果考慮多為早期肺癌范疇的病灶是個非常棘手的問題，如何把握干預的時機、如何選擇干預的方式、如何確定隨訪的間隔等都困擾著結友與醫生。但不同的醫生有不同的理念、不同的病人心理素質與想法也不一致、不同專業的醫生更可能意見相左，如何取舍是個問題！但我想有幾條是要注意的：一是不能過于積極干預；二是對機體的創傷越小越好；三是有風險的病灶處理要徹底；四是如果已經手術過，后面相對要更保守點；五是可以綜合運用不同的局部處理措施，包括手術、消融、立體定向放療等，但指征要把握好。總的一條是：需要多方面權衡考慮，做出對病人最為有利的選擇。
病史信息：
基本信息：
女 63歲 。
主訴：
肺結節切除術后，這兩年CT影像顯示雙肺結節又有一些變化。
現病史：
18年查出多發性肺結節，后進行了肺結節切除手術（切除右肺中葉），病理檢測為肺腺癌。之后定期復查。這兩年CT影像顯示雙肺結節又有一些變化。
希望獲得的幫助：
患者18年因多發性肺結節行手術，術中切除右肺中葉，病理檢測為右肺腺癌。后每年定期復查并吃中藥調理。近兩年CT影響顯示雙肺結節好像又有增加和變化，請葉大夫給看看并提出下一步治療意見或建議。非常感謝！！！
影像展示與分析：
先看2023年7月份的：
左肺尖數枚淡磨玻璃結節，邊緣略模糊，考慮慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。
兩肺淡而偏糊的磨玻璃結節，與前面的也是類似的。
兩肺淡磨玻璃結節，也顯得有點糊，肺泡上皮增生可能性大。
左上葉這處邊界較清，中間的密度顯得比較高，考慮原位癌或不典型增生可能性大。
黃色圈起來的多也是密度低，整體輪廓較清，應該也是肺泡上皮增生可能性大些，有的或許也可能是不典型增生。桔色圈起來的則是不典型增生可能性大些，但目前風險仍不高，因為沒有實性成分。
兩肺多發小結節，輪廓較清，密度較低。也是肺泡上皮增生可能性大。
桔色圈下來的密度略高，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，像是不典型增生的。黃色的密度較低，或邊緣顯糊，應該沒到不典型增生，但也是異常的，所以同樣考慮慢性炎伴肺泡上皮增生可能性較大。
右上葉磨玻璃結節，有血管貼邊，考慮肺泡上皮增生或不典型增生。
藍色圈起來密度較高，有微小血管走向病灶，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能；桔色圈起來的雖小，但密度較高，也可能是不典型增生或原位癌。當然纖維增生亦可，不過目前不需要管它到底是什么，先隨訪；黃色圈起來的密度低，但輪廓也較清，肺泡上皮增生之類的可能性大。
肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。
桔色圈起來的輪廓較清，不典型增生可能；黃色圈起來的有點類三角形，纖維增生或伴肺泡上皮增生可能大些。
左上高密度結節，但它沒有膨脹性，邊緣略糊，良性的可能性大，但實性的需要關注隨訪。
右下淡而小的磨玻璃結節，輪廓清，肺泡上皮增生可能性大。
左下這處比較難定，密度顯得過高，有點像良性，但又有微小血管進入，原位癌也可能會這密度，暫先隨訪后再對比。
右下近膈面混合磨玻璃結節，磨玻璃部分密度較低，輪廓較糊，缺乏收縮力，考慮慢性炎可能性大些，先隨訪。
再看2022年7月的部分病灶：
我們發現幾乎沒有明顯進展變化，也都是磨玻璃密度的小結節，輪廓較清，但進展不明顯。
我的回復：
我看了下你傳上來這些2023年7月與2022年年7月的，兩肺多發結節，基本上都是淡磨玻璃結節，有的密度稍高，但太多了，而且右中葉已經切了，現在干預不能太過積極的，目前還沒有顯著馬上不處理有風險的病灶，建議先半年復查隨訪再說。我找時間在公眾號分析下。術前的如果找到建議上傳比較下。
2018年部分結節影像展示：
上圖是右中葉切了的病灶，有血管穿行，有葉間裂牽拉，大概是浸潤性腺癌貼壁為主型（病史中未提供）。
左上病灶當時就是混合磨玻璃密度，幾乎沒什么進展。
兩上肺的病灶和2023年的也相差不太大。
上圖是右上葉另外小的磨玻璃結節以及下葉背段的病灶。說不上顯著進展。
感悟：
這個病例告訴告訴我們以下幾點：
1、多發肺磨玻璃結節中，持續多年存在的大多數是多原發早期肺癌，但它們的發展確實可以非常慢；
2、一發現就是多發磨玻璃結節的，隨訪中新再檢出結節的概率是非常高的，此例前后對比是有增多的，當然也不必一一找出來對比。也從另一個角度說明初發現多發結節，即追求一網打盡可能并不合理；
3、手術時機的選擇比較要緊，風險最大的主病灶隨訪有進展后再干預可能是更為合理的選擇，但進展到如何才算有風險也是不同醫生的理解會不一致。但總體上，多發的要保守一點，尤其是當主病灶也是磨玻璃密度為主時；
4、第一次手術時能楔形切除的話，盡量要選擇楔切，這樣才能為后續結節的處理留下更多機會和余地；
5、已經做過一次手術，再次處理更要慎重，肺功能能耐受仍宜首選手術，否則，消融或SBRT也可考慮。
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