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    臨床必備 | 3種化療所致惡心嘔吐止吐藥物的選用

    作者:高麗麗

    本文為作者授權醫脈通發布,未經授權請勿轉載。

    化療所致的惡心嘔吐(CINV)臨床較常見,根據發生時間和治療效果可分為急性CINV、延遲性CINV、預期性CINV、暴發性CINV和難治性CINV。目前常用止吐藥物有5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、NK-1/5-HT3受體拮抗劑復方制劑、糖皮質激素、非典型抗精神病藥物、吩噻嗪類藥物等。

    CINV常用藥物

    分類

    藥物

    推薦及注意事項

    5-HT3受體拮抗劑

    如昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊、格拉司瓊透皮貼劑、阿扎司瓊、帕洛諾司瓊、托烷司瓊、莫雷司瓊

    可抑制嘔吐。其中帕洛諾司瓊或格拉司瓊透皮貼劑為長效制劑。常見頭痛、轉氨酶升高、頭暈、便秘、腹瀉、Q-T間期延長、心律不齊、心律失常等。Q-T間期延長為劑量依賴性,避免大劑量使用多拉司瓊、昂丹司瓊。出現Q-T間期延長者需停藥。帕洛諾司瓊禁止與阿撲嗎啡聯用。

    NK-1受體拮抗劑

    如阿瑞匹坦、福沙匹坦

    通過特異性阻斷NK-1受體與P物質的結合而止吐。常見頭痛、消化不良、食欲降低、ALT水平升高、疲乏無力、輸注部位疼痛與硬結(如福沙匹坦)等。

    NK-1受體/5-HT3受體拮抗劑復方制劑

    如奈妥匹坦、帕洛諾司瓊

    長效制劑,通過阻斷5-HT3/5-HT3受體、P物質/NK-1受體而止吐,半衰期為96h,更加長效。常見便秘、頭痛、疲乏等。

    糖皮質激素

    如地塞米松

    可止吐、鎮痛。常見感染、消化道潰瘍或穿孔、呃逆、代謝紊亂、高血糖、高血壓、高血脂、精神癥狀、骨質疏松、類腎上腺皮質功能亢進綜合征等。合并糖尿病或高血壓的腫瘤者謹慎使用。若有胃部不適,可酌情使用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

    非典型抗精神病藥物

    如奧氮平

    通過與5-HT3受體、多巴胺受體、組胺H1受體等結合而止吐,其能更有效的控制暴發性CINV,明顯緩解焦慮和抑郁。常見肝酶升高、過度鎮靜、嗜睡、代謝紊亂、錐體外系反應、乏力、皮疹等。

    苯二氮類藥物

    如勞拉西泮

    可鎮靜、催眠、抗焦慮等,可用于延遲性CINV,適于處于焦慮狀態者。常見惡心、便秘、過度鎮靜、頭痛等。

    吩噻嗪類藥物

    如氯丙嗪,異丙嗪、丙氯拉嗪

    可止吐,兼鎮靜作用。常見口干、上腹部不適、體位性低血壓、錐體外系反應、厭食、乏力、過度鎮靜等。已經錐體外系反應者需停藥。有錐體外系反應病史者,避免使用。有摔倒風險(如老年、體弱、疲勞)者慎用。

    多巴胺受體拮抗劑

    如甲氧氯普胺

    可抑制中樞催吐化學感受區的多巴胺受體,能止吐。常見錐體外系反應、昏睡、直立性低血壓、煩躁、倦怠、Q-T間期延長等。已經錐體外系反應者需停藥。有錐體外系反應病史者,避免使用。有摔倒風險(如老年、體弱、疲勞)者慎用。

    如氟哌啶醇

    可選擇性抑制腦內的多巴胺受體,能止吐。常見呼吸抑制、錐體外系反應等。已經錐體外系反應者需停藥。有錐體外系反應病史者,避免使用。有摔倒風險(如老年、體弱、疲勞)者慎用。

    M膽堿受體拮抗劑

    如東莨菪堿透皮貼劑

    可止吐,對胃腸道等平滑肌有解痙作用。常見口干、譫語、眩暈、驚厥、心率增快、皮膚潮紅等。

    免疫調節劑

    如沙利度胺

    可降低P物質水平,能止吐,兼有鎮靜作用。常見眩暈、口鼻黏膜干燥、胎兒致畸、便秘、嗜睡、皮疹等。

    一.延遲性CINV的預防用藥

    延遲性CINV多發生于化療24h后,48-72h達最高峰,常見于卡鉑、順鉑和蒽環類藥物化療時,可持續6-7d,較急性惡心更常見,且程度更重,危險因素有既往發生CINV、暈動癥、女性、多周期化療、多日化療、發生急性CINV等。

    不同類型延遲性CINV

    推薦

    口服化療預防

    中-高度致吐風險的口服化療可使用5-HT3受體拮抗劑(第二代5-HT3受體拮抗劑(如帕洛諾司瓊)較第一代5-HT3受體拮抗劑(如昂丹司瓊、多拉司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、雷莫司瓊、阿扎司瓊)對延遲性CINV防控效果更佳)預防;輕微-低度致吐風險的口服化療無需常規預防用藥,有惡心嘔吐后推薦5-HT3受體拮抗劑或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪。伴胃部疾病者可考慮±質子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑。

    低度致吐風險藥物化療(LEC)[胃腸外抗腫瘤藥物致吐等級]

    無需常規預防用藥。可考慮5-HT3受體拮抗劑±地塞米松或甲氧氯普胺+地塞米松。

    中度致吐風險藥物化療(MEC)[胃腸外抗腫瘤藥物致吐等級]

    預防推薦5-HT3受體拮抗劑+地塞米松±NK-1受體拮抗劑,帕洛諾司瓊、格拉司瓊緩釋注射液及透皮貼劑療效顯著,為優先推薦。有焦慮或抑郁傾向者可考慮加用奧氮平。伴高危風險因素者推薦NK-1受體拮抗劑+5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊+地塞米松。

    高度致吐風險藥物化療(HEC)[胃腸外抗腫瘤藥物致吐等級]

    1. 預防推薦奈妥匹坦帕洛諾司瓊+地塞米松,阿瑞匹坦/福沙匹坦+5-HT3受體拮抗劑+地塞米松為標準方案。若仍有明顯惡心嘔吐可考慮加用奧氮平,或選用帕洛諾司瓊+沙利度胺+地塞米松。


    2.伴糖尿病、高血壓及需減量或不宜聯用糖皮質激素的腫瘤者,推薦奈妥匹坦帕洛諾司瓊±地塞米松1d,或阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松1d。若奧沙利鉑、亞葉酸和5-氟尿嘧啶化療也可考慮帕洛諾司瓊+阿瑞匹坦。

    同步放化療的止吐預防

    高度致吐風險推薦5-HT3受體拮抗劑+地塞米松預防,中度致吐風險推薦5-HT3受體拮抗劑±地塞米松預防。

    二.爆發性CINV的用藥

    暴發性CINV是進行了預防性用藥后仍然出現惡心嘔吐,需止吐藥物“解救治療”,可發生于化療藥物后的任何時間段。

    暴發性CINV需加強止吐,如調5-HT3受體拮抗劑的劑量、加用NK-1受體拮抗劑或奧氮平或抗焦慮藥物或抑酸劑(如H2受體拮抗劑或PPI,有惡心、燒心等胃食管反流)、聯合用藥等。推薦預防止吐中未使用過的不同作用機制藥物輔助如奧氮平(5-10mg qd po)、氟哌啶醇(0.5-2.0mg q4-6h po/iv)、地塞米松(12mg qd po/iv)、甲氧氯普胺(10-20mg q4-6h po/iv)、勞拉西泮(0.5-2.0mg q6h po/iv)、丙氯拉嗪(10mg q6h po/iv)、山莨菪堿透皮貼劑、異丙嗪(12.5-25.0mg q4-6h im/iv)、阿普唑侖等。

    三.難治性CINV的用藥

    難治性CINV是既往化療周期中使用預防性和/或解救性止吐藥物失敗,而后續化療周期中仍出現的惡心嘔吐(需除外預期性嘔吐)。可參照爆發性CINV的用藥。

    推薦額外加用一種不同機制的止吐藥物。如預防止吐中未使用奧氮平,優先推薦其治療;如已使用過奧氮平,推薦甲氧氯普胺、糖皮質激素、山莨菪堿透皮貼劑、氟哌啶醇、勞拉西泮治療。必要時多種藥物聯合治療,同時可選用不同的給藥途徑,如靜脈、皮下、貼劑、直腸給藥。可能需多種藥物交替使用,如糖皮質激素、多巴胺拮抗劑、和勞拉西泮等。

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