癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphma，HL），以前曾稱為霍奇金病（Hodgkin disease，HD），既往作為獨立的淋巴瘤類別（category），現考慮到當代的治療模式，把霍奇金淋巴瘤單獨分出來的意義不大，因此最新版的WHO第5版分類把霍奇金淋巴瘤被歸到成熟B細胞腫瘤類別（category）下，作為成熟B細胞腫瘤的一個家族/種類（family/class）。
霍奇金淋巴瘤是一種相對較為少見的累及淋巴結及淋巴系統的惡性腫瘤，主要發生在淋巴結（90%以上以淋巴結腫大為首發癥狀），以頸部和鎖骨上淋巴結最常見，其次是縱隔、腹膜后和主動脈旁淋巴結等其他淋巴結。病變從一個或一組淋巴結開始，很少一開始就多發性，逐漸由鄰近的淋巴結向遠處擴散，晚期可侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等部位。
到底什么是淋巴瘤？
怎樣預防淋巴瘤和進行早篩？
這種特殊表現可能提示淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤以青年成年人為主（中國的HL發病年齡較小，中位年齡30歲左右），是青年人最常見的惡性腫瘤之一，首先癥狀往往是表淺淋巴結，其次還有腹部癥狀（腹痛、腹部腫塊）、胸部癥狀（胸痛胸悶咳嗽氣短、胸部腫物）以及全身癥狀。較為獨特的癥狀：疲乏、瘙癢、飲酒后疼痛。
病理分型
病理檢查是確診和分型的金標準，要選擇最典型的腫大淋巴結（受炎癥干擾較小部位的淋巴結，增長迅速、飽滿、質韌）進行完整切除活檢。
（1）初步區分經典型HL（CHL）和結節性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）
經典型霍奇金淋巴瘤（CHL）：占90%以上，具有形態學典型的診斷性RS細胞及其單核變異型（霍奇金細胞），瘤細胞特征性表達CD30+，常表達CD15+，CE20-。
CHL包括四個亞型：結節硬化型cHL（NSCHL）、富于淋巴細胞型cHL（LRCHL）、混合細胞型cHL（MCHL）、淋巴細胞消減型cHL（LDCHL）。
CHL典型表型：CD45-，CD20-（或異質性陽性），PAX5弱陽性，BOB.1和Oct-2至少一個失表達，CD30+，CD15+/-，LMP1+/-或EBER+/-
淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（LPHL）：占霍奇金淋巴瘤5%-10%，大部分在低倍鏡下可見到結節樣結構，背景為小淋巴細胞聚集密集呈結節分布，相似于濾泡淋巴瘤，也稱為結節性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）。僅有極少數診斷性的RS細胞，且常為一類稱為“L＆H”RS細胞，也稱為HL的細胞細胞和/或組織細胞亞型，也稱為“爆米花細胞”。
可發生在任何年齡，中位發病年齡60歲，男性多見，常侵犯淋巴結，預后較好。免疫組化染色CD30（-），表達B細胞抗原（CD20+，CD15-）。可后期復發，可轉化為B細胞NHL。NLPHL典型表型：CD45+，CD20+，PAX5+，BOB.1和Oct-2均陽性，EMA+/-，IgD+/-，CD30-，CD15-，LMP1-或EBER-
（2）注意和富于T細胞與組織細胞的大B細胞淋巴瘤、間變大細胞淋巴瘤、外周T細胞淋巴瘤等類型鑒別。
淋巴瘤最關鍵的一項檢查
淋巴瘤 | WHO第5版淋巴組織腫瘤分類(中英對照最全最實用)
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霍奇金淋巴瘤 |
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經典型霍奇金淋巴瘤? |
相同 |
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結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤? |
相同 |
【注】霍奇金淋巴瘤在舊版中作為獨立的類別（category），Hodgkin細胞（RS細胞的單核變異型）和Reed-Sternberg細胞（里斯細胞，RS細胞，表現為多核巨細胞）起源于生發中心的B細胞，并考慮到當代的治療模式，把霍奇金淋巴瘤單獨分出來的預后意義不大，因此新版分類把霍奇金淋巴瘤被歸到成熟B細胞腫瘤類別（category）下，作為成熟B細胞腫瘤的一個家族/種類（family/class）。
治療前檢查、分期和預后評估
最全面！各種淋巴瘤分期標準
治療前評估
血沉（ESR）、LHD、C反應蛋白（CRP）、堿性磷酸酶（ALP）
PET-CT
全身增強CT
心臟超
肺功能檢查
骨髓穿刺和活檢（如果做了PET-CT檢查，可不做骨髓檢查）
其他更多詳見：淋巴瘤治療前要做哪些準備工作？實用科普一文全包括
預后指數，詳見：各種淋巴瘤預后評分表最全匯總：生存率、選擇方案就看它
霍奇金淋巴瘤如何治療？
淋巴瘤能治好嗎？該怎么治？
怎么知道治療效果好不好？淋巴瘤療效評價標準請收好！
一、經典型HL（CHL）
增強劑量BEACOPP方案對于年齡超過60歲的老年患者，增加了治療相關死亡，推薦ABVD方案為老年患者的標準治療方案。
由于國內沒有長春花堿，一般用長春新堿來替代，但要注意避免將維布妥昔單抗和長春新堿聯用以免加重周圍神經毒性。
根據分期以及有無不良后因素進行分層治療。
1、早期（I-II期）
治療原則是以化療聯合放療為主的綜合治療。單純化療盡管整體預后仍較好，但療效并沒有證實不劣于聯合治療，所以單純化療通常只用于放療長期毒性風險超過疾病短期控制獲益的患者。
根據有無不良后因素分為預后良好組和預后不良組。不良預后因素詳見：各種淋巴瘤預后評分表最全匯總：生存率、選擇方案就看它
（1）預后良好組
?ABVDx2-4周期+RT（20Gy）（系預后良好組的標準治療）
?ABVDx2周期+增強劑量BEACOPPx2周期+RT（30Gy）
需PET-CT進行中期療效評價：
2個周期ABVD方案化療后PET-CT陰性者，繼續給予ABVD方案1-2個周期后行放療20Gy。?
2個周期ABVD方案化療后PET-CT陽性者，改行增強劑量的BEACOPP方案化療2個周期后行放療30G。?
（2）預后不良組
?ABVDx4周期+RT（30Gy）（系預后不良組的標準治療）
?ABVDx2周期+增強劑量BEACOPPx2周期+RT（30Gy）
需PET-CT進行中期療效評價：
2個周期ABVD方案化療后PET-CT陰性者，繼續給予ABVD方案2個周期后行放療30Gy。
2個周期ABVD方案化療后PET-CT陽性者，改行增強劑量的BEACOPP方案化療2個周期后行放療30G。
?增強劑量BEACOPPx2周期+ABVDx2周期±RT（30Gy）適用≤60歲患者
對于新診斷的早期預后不良≤60歲患者，接受2周期增強劑量BEACOPP和2周期ABVD方案化療后，如果PET-CT陰性，可免掉鞏固放療而不降低療效。
2、晚期（III-IV期）
參照國際預后評分（IPS），詳見：各種淋巴瘤預后評分表最全匯總：生存率、選擇方案就看它
治療原則通常為化療，局部放療僅限于化療后殘存病灶超過2.5cm以上者。
?ABVDx6周期±RT
?增強劑量BEACOPPx4-6周期±RT
小于60歲的年輕患者，給予ABVD方案化療6個周期或增強劑量BEACOPP方案化療4-6周期，聯合或不聯合局部放療。
增強劑量BEACOPP方案化療后中期PET-CT檢查推薦在化療2個周期后進行：
如PET-CT檢查結果為陰性，則繼續增強劑量BEACOPP方案化療2個周期（共4個周期）。
如PET–CT檢查結果為陽性，則再進行增強劑量BEACOPP方案化療4個周期（共6個周期）。
?ABVDx2周期+AVDx4周期
?ABVDx2周期+增強劑量BEACOPPx4周期±RT
需PET-CT進行中期療效評價：
2個周期ABVD方案化療后PET-CT陰性者，后續可采用4個周期AVD方案化療，尤其適用于老年患者以及應用博來霉素肺毒性風險明顯增加的患者。
2個周期ABVD方案化療后PET-CT陽性者，后續可繼續給予ABVD方案化療4個周期，或者改為增強劑量BEACOPP方案化療4周期（優于ABVD）。
?A（維布妥昔單抗）+AVDx6周期±RT
此方案與標準的ABVD方案相比，改善2年PFS，減少肺毒性，對于老年或肺功能不良的患者可作為治療選擇。
方案藥物組成及用法：
?ABVD方案
ADM 多柔比星 25mg/㎡，d1、15
BLM 博來霉素 10mg/㎡，d1、15
VLB 長春花堿 6mg/㎡，d1、15
DTIC 達卡巴嗪 375mg/㎡，d1、15
每28天重復
?A+AVD方案
BV 維布妥昔單抗 1.2mg/kg，d1、15
ADM 多柔比星 25mg/㎡，d1、15
VLB 長春花堿 6mg/㎡，d1、15
DTIC 達卡巴嗪 375mg/㎡，d1、15
每28天重復
注：由于國內沒有長春花堿，一般用長春新堿來替代，但要注意避免將維布妥昔單抗和長春新堿聯用以免加重周圍神經毒性。
?增強劑量BEACOPP方案
BLM 博來霉素 10mg/㎡，d8
VP-16 依托泊苷 200mg/㎡，d1-3
ADM 多柔比星 35mg/㎡，d1
CTX 環磷酰胺 1250mg/㎡，d1
VCR 長春新堿 1.4mg/㎡（最大劑量2mg），d8
PCB 丙卡巴肼 100mg/㎡，po，d1-7
PDN 潑尼松 40mg，po，d1-14
每21天重復（第8天起應用G-CSF支持治療）
3、復發/難治性CHL
對于一線治療未達完全緩解（CR）者，適合行自體造血干細胞移植挽救治療。
復發/難治CHL患者，首選二線挽救方案化療后進行大劑量化療聯合自體造血干細胞移植。
（1）符合移植條件的患者
?二級挽救化療+大劑量化療聯合自體造血干細胞移植
?免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）單藥：信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、納武利尤單抗、帕博利珠單抗、賽帕利單抗、派安普利單抗
?卡瑞利珠單抗+地西他濱（完全緩解率可達71%，即便對于PD-1抗體單藥進展的患者，該聯合方案也仍能獲得較好的緩解療效）
（免疫檢查點抑制劑通常推薦用于：由于合并癥或首次挽救化療失敗的不適合移植的復發難治性CHL患者，二線及以上系統化療失敗的患者，以及大劑量化療聯合自體造血干細胞移植后復發的患者）
信迪利單抗Sintilimab：200mg iv 30-60分鐘，q3w，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性，最長治療時間為2年。
卡瑞利珠單抗Camrelizumab：200mg iv 30-60分鐘，q2w，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。該a經用后可能出現反應性皮膚毛細血管增生癥（RCCEP），在復發難治CHL的II期注冊研究中，75例受試者的發生率達97.3%，但未見內臟出血的報道。其他實體瘤中，卡瑞利珠聯合化療或阿帕替尼后RCCEP發生率降低，但仍需關注，建議監測血紅蛋白和便潛血。
替雷利珠單抗Tislelizumab :200mg iv 首次輸液≥60分鐘，以后≥30分鐘，q3w，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。
納武利尤單抗Nivolumab：3mg/kg iv 60分鐘，q2w，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性。
帕博利珠單抗Pembrolizumab：200mg iv ≥30分鐘，q3w，直至疾病進展或出現不可耐受的毒性，最長用藥期為2年。
卡瑞利珠單抗+地西他濱：
卡瑞利珠單抗200mg iv d8+地西他濱10mg/d d1-5，q3w
?PD-1單抗+二線挽救化療（GVD、ICE、DHAP等）：
能獲得更高的完全緩解率，使得更多的患者過渡到自體造血干細胞移植，從而改善預后。（用于一線治療失敗的患者）
?維布妥昔單抗（不作為優選，帕博利珠單抗療效優于維布妥昔單抗）
?維布妥昔單抗+納武利尤單抗（用于一線治療失敗的患者）
納武利尤單抗3mg/kg iv 60分鐘，第1周期d8，第2-4周期d1
維布妥昔單抗1.8mg/kg iv 30分鐘，d1
每21天重復，≤4周期
?抗CD30 CAR-T細胞治療
?自體造血干細胞移植后復發且仍對化療敏感的年輕患者，可考慮異基因造血干細胞移植治療。
（2）不符合移植條件的患者
?二級挽救化療（GVD、ICE、DHAP等）
?免疫檢查點抑制劑（PD-1/PD-L1）單藥：信迪利單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、納武利尤單抗、帕博利珠單抗、賽帕利單抗、派安普利單抗
?卡瑞利珠單抗+地西他濱
（免疫檢查點抑制劑通常推薦用于：由于合并癥或首次挽救化療失敗的不適合移植的復發難治性CHL患者，二線及以上系統化療失敗的患者，以及大劑量化療聯合自體造血干細胞移植后復發的患者）
?PD-1單抗+二線挽救化療（用于一線治療失敗的患者）
?維布妥昔單抗
?維布妥昔單抗+納武利尤單抗（用于一線治療失敗的患者）
?苯達莫司汀
?來那度胺
?依維莫司
?抗CD30 CAR-T細胞治療
?臨床試驗
二、結節性淋巴細胞為主型HL（NLPHL）
（1）無臨床不良預后因素的IA期患者，可采用單純放療（30Gy）
（2）其條各期的治療均參照CHL的治療原則
（3）NLPHL表達CD20陽性，因此可采用化療±利妥昔單抗±放療。化療方案可選擇ABVD、CHOP、CVP方案。
（4）對疑似復發的患者推薦重新進行活檢以排除轉化為侵襲性淋巴瘤的可能。
（5）復發時病變局限者可應用利妥昔單抗單藥治療；病灶廣泛者可選擇利妥昔單聯合二線挽救方案治療。轉化為大B細胞淋巴瘤患者，其治療參考相應類型的淋巴瘤的治療。
參考文獻《CSCO淋巴瘤診療指南》
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