癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網網絡咨詢病例：
前言：現在網絡問診非常普遍，對病人來講也是異常方便，完全沒有了空間的距離，遠在天涯海角也能一線相連，上傳電子版的影像資料，遠在他方的醫生能清楚的看到影像，并做出判斷，從而避免除患者舟車勞頓苦，也沒有了住宿、交通等其他費用。若是找上海、北京的大咖面診，不單距離遠、號難掛，還會遭遇病人太多、交流時間太短，三言兩語打發了的。但網絡問診是不是就可無限交流呢？其實醫生也會吃不消的！所以我們要了解知道提問的重點，從而既給自己解惑、又雙方舒心溝通交流。我自以為網絡咨詢還是比較仔細的，畢竟不會像大咖們那么忙。但也有多次會被結友咨詢到發“狂”，到最后沒法再繼續下去了。
病史信息：
基本信息：
女 63歲。
病歷概要：
發現右肺中葉混合磨玻璃結節，提供五年的二維碼云影像，這個結節惡性可能性大嗎？另外左肺有個10毫米的磨玻璃結節，也請主任關注。其中2019年的二維碼需要您掃描后我同一時間提供驗證碼，其他四年的您可以直接打開。想咨詢的是：一，右肺中葉這個是混合磨玻璃結節么？二，從五年比對看您認為是惡性結嗎？三，目前在哪個階段，混合磨玻璃結節至少是微浸潤嗎？請主任給我綜合評估和處置建議。謝謝！
希望獲得的幫助：
咨詢右肺結節性質，綜合評估以及處置建議，是否需要手術。
影像展示分析：
病灶1：
右中葉純磨玻璃結節，輪廓與邊界清，有血管進入穿行，沒有胸膜牽拉，沒有衛星病灶，沒有實性成分；部分見血管貼邊，與病灶沒有間隙。前后3年沒有顯著進展，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。但由于進展不明顯，目前風險仍不高，能繼續半年到一年隨訪，有進展時局部切了就可以。
病灶2：
右肺中葉微小磨玻璃結節，輪廓清，瘤肺邊界較清，有極微小的血管進入，但沒有進展，當然也不見吸收好轉。考慮也是腫瘤范疇的，但以肺泡上皮增生，最壞是不典型增生可能性大，近期沒有風險，能年度隨訪。
病灶3：
左上葉非常淡的磨玻璃陰影，不仔細都看不出來，但它也是持續在，而且整體輪廓較清，應該也是異常的。但這種密度還不至于說是腺體前驅病變，而是比不典型增生或肺泡上皮增生更輕的狀態。
我的回復：
左肺上葉的密度過低，不仔細都看不出來，沒有什么風險；右肺中葉的主病灶密度略高，確實像混合磨玻璃，但是縱隔窗應該仍然看不見，有小血管，考慮原位癌可能性大點，微浸潤性腺癌也不是說不可能；右中葉另一小的病灶在胸膜下，微小密度低，考慮肺泡上皮增生可能性大。而且從2020年到2023年，所有病灶都沒有明顯進展，我覺得認可隨訪復查，半年到一年一次就可以，意見供參考！
后續交流過程：
結友：謝謝葉主任及時回復，謝謝。整個肺結節您評估下來，最重點關注應該是哪個？2019年的麻煩您掃描一下，我同一時間給你提供驗證碼，我手機盯著。
我：2020年到2023年都沒有風險啊，即使最近的也沒有風險，再看2019年的有什么意義呢？你現在最近的今年復查的也都是危險性很低，不需要管，只需要復查的，你還要看四年前的有什么用呢？
結友：可是我還是希望您能幫我看一下，謝謝。另外：葉主任您好，整個肺結節您評估下來，最重點關注應該是哪個？混合磨玻璃您說的小血管是說明啥？麻煩您解釋一下，是惡性征象么？我想跟您討論一下，我需要明確混合這個結節，做什么檢查合適。
我：目前風險仍不大，先半年復查就可以。性質的考慮一開始就說了。
結友：您認為就這個結節做靶掃描合適么？我在網上看到您有科普到靶掃描。
我：現在還不一定要靶掃描。如果想顯示更多細節信息，也可半年后復查時做薄層平掃加靶掃描重建
結友：葉主任，我這個混合如果手術的話適合楔形切除嗎？靶掃描是不是可以確診？您看我這個混合實性成分占比多少左右？
我：能楔切。太小了，肉眼判斷不出百分比。醫院的AI會判斷。
結友：葉主任能不能看看2019呀，我期待的。
我：該細的時候細，不必細的時候可以粗放點。2023的都沒什么風險，能隨訪。為什么一定要看2019的呢？難不成當時還會厲害些？
結友：您看濃度大致判斷實性成分呢？我相信您，關注您很多抖音。希望多幾年比對。
我：已經比了3年的了，還不夠？你不要這么執著。
結友：能楔形切除的話，聽您的建議半年后掃描再定。都在線提供驗證碼，謝謝你，我很焦慮。
我：最有價值的是最近的。已經比了3年沒什么進展，還一定要再比再早一年的，這何必呢？
結友：謝謝。
我：比了也是半年復查再定呀。
結友：希望多點比對，我焦慮。
我：問題是沒有用，不能提供更多信息呀。
結友：現在幫我看一下，我心里就好過些。如果不是同時在線還真麻煩，需要驗證碼。也許有信息呢。時間不早了，您辛苦了，休息吧，您一定認為沒有意義不看，我也只能聽您的。
結友：葉主任，咨詢您，我這個混合磨玻璃結節如果隨訪長期存在變化不大的可能性有嗎？也就是說混合磨玻璃是不是一定會變？或者也有可能長期不變？謝謝！
我：變一般是要變的，慢而已，而且也會到一定的點加速，所以仍需要按時復查。
結友：一定要變的話，也請葉主任評估一下，是早點處理好呢還是等變了再處理，到了加速點是不是來不及了。這個需要考量，有點難度，請葉主任幫我跟蹤，合適的時候去面診您，主要問題是沒有歷年影像資料，所有資料都在某省級醫院。
我：下次復查時來我們醫院做次靶掃描，看看細節信息。
結友：好像某省級醫院不怎么推薦靶掃描，我是看到您科普特意找到你問診的。那么靶掃描的輻射和薄層Ct比，哪個輻射大？謝謝！
我：影像的具體參數我并不大了解。但從判斷結節性質與風險程度來講，靶掃描明顯比薄層更清楚。如何選擇需自己考慮決定。
結友：葉主任，昨天那么晚了我還執著請您看2019年，原因是最早發現這個混合結節的醫生，最早看了2020到2023年資料后認為沒變化，陳舊病灶考慮，但是我補充2019二維碼后，醫生追著告訴我，他的診斷有調整，就是因為2019看了以后追著告訴我的，所以我非常希望您也幫我看一下2019的，您的判斷是沒有必要看，我肯定是服從您的見解。
我：不管最早如何，后3年沒有明顯變化，目前風險仍低，這還沒夠？看問題看關鍵，抓住大的方向。
結友：葉主任，想咨詢您科普知識，如果是混合磨玻璃，會不會很多年都沒有變化？我過二天去本院線下找放射科醫生，從2013年就有每年做Ct，去看一下這10年的結節變化情況。
結友：這是另外醫生幫我看的2019年的截圖，麻煩您看一下，評估一下。
我：變化不明顯呀。
結友：如果很久都不變，那么您認為這個結節是什么性質可能性大一些？葉主任，2019年之前沒有二維碼的，我們這里從2019開始有二維碼，2020開始二維碼直接分享，不需要驗證碼，但是2019需要驗證碼，就很麻煩到醫生操作的。
我：慢性炎伴不典型增生或微浸潤都有可能，但它不進展就可以觀察。
結友：前提是混合磨玻璃的話，長期不變有嗎？
我：又不用去猜，反正要跟蹤的呀。
結友：是混合的話，我肯定怕的。
我：那你開了也可以的。反正在邊上。不能這樣去糾結。
結友：嗯嗯，可以楔形切除，也是一個方案。我要看看2013年的情況再說。這里請教您，假如2013到2023九年中這個都沒啥明顯變化，那么還認為它是惡性可能嗎？謝謝！
我：仍認為。
結友：哦，那么這個包裹一直心里背著了。就是十年以后還可能突變，到了您前面說的那個突發點就不可收拾了？這樣理解對不？葉主任，如果是一些陳舊病灶的話，是不是也有可能長得像混合磨玻璃。
我：也會的。但確診得病理，不取得病理，再思考也不能最終確定。多慮無益。
結友：嗯嗯，對的，您說的對。我去某省級醫院查看2013年歷年后再說，需要的話找您做靶掃描。那么靶掃描是否能基本確定性質了？
我：只是比平掃看得更清楚點。確診要病理。
結友：謝謝葉主任這么多次耐心回復，那么我想請教您，既然陳舊病灶長得也會像混合磨玻璃，那么在術前怎么評估是陳舊病灶還是混合磨玻璃呢？一般在術前肯定會有一個基本準確的評估的，最重要的是根據什么特征去評估是混合還是陳舊病灶？
我：不能百分之百確定。憑感覺、憑經驗。確診需病理。
結友：您的感覺我這個就是混合磨玻璃，可是如果我2013至今十年都是不變，您還是不認為我是陳舊良性病灶？我周四去醫院線下看影像。
我：陳舊的密度更高些。
結友：反過來，混合磨玻璃的話一定會變，可是十年不變，怎么去解釋和理解了，唉，很感謝您耐心回復。
我：磨玻璃結節的肺癌是個新事物，許多東西仍未明白。
結友：葉主任，我去找到2014年的文字報告，有說右肺中葉病灶。
我：主病灶就是在中葉的呀。
結友：葉主任早上好，我在翻閱您前面您說我的混合磨玻璃有小血管是說明啥？麻煩您解釋一下，是惡性征象么？
我：一直都說考慮惡性范疇的，只是比較惰性、發展慢，目前風險仍不算高，建議再觀察下。你干嘛反復問呢？我覺得說的很清楚了呀！你看看交流的過程。你再問，我也講不出更多東西了，詞窮。
結友：葉主任，謝謝您回復，辛苦您了。我糾結焦慮是肯定的，相信您才找您咨詢也是確實的。那么考慮惡性范疇我理解您認為混合磨，除了混合磨外，您講到了血管，那是不是又多了一個惡性征象？我不是醫生，但是當一個病人聽到有血管穿行了，就認為這個腫瘤有血管供血了，心里發毛，請葉主任理解。不知道我這么理解您說的血管問題。我就是翻閱您前面的內容，又反過來問您的，謝謝！
我：我開始就是考慮腫瘤范疇的呀。
結友：有血管穿行么？是不是需要盡快手術呀？能楔形切除，損傷小，對吧？
我：左肺上葉的密度過低，不仔細都看不出來，沒有什么風險；右肺中葉的主病灶密度略高，確實像混合磨玻璃，但是縱隔窗應該仍然看不見，有小血管，考慮原位癌可能性大點，微浸潤性腺癌也不是說不可能；肉中葉另一小的病灶在胸膜下，微小密度低，考慮肺泡上皮增生可能性大。而且從2020年到2023年，所有病灶都沒有明顯進展，我覺得認可隨訪復查，半年到一年一次就可以，意見供參考！這是一開始就總結了的意見。僅供參考，你自己決定就行。
結友：您一開始的這段話我反復反復看了，謝謝，您說到血管，我就跟蹤問是不是血管進入結節內了，這也是我決定是不是盡快手術的重要因素。
我：有血管。
結友：葉主任，那么有血管是不是惡性特有征象？第二，您發現血管的是哪一年開始有？謝謝！
我：我吃不消了，你另請高明吧。
結友：葉主任不好意思請諒解我的焦慮，您已經很耐心對待我的提問了，我有點科普知識，一知半解，作為本人心情請理解，謝謝！
我：感謝信任，但我是真的沒法給你解惑了。我認為自己已經都解釋清楚，也表明意見和建議了，無奈仍無法解除你的疑惑，我真的無能為力了。再次感謝你的信任，建議你再找大咖咨詢。再次感謝你的信任！
結友：謝謝葉主任的辛苦付出，您很多網上科普我都關注的，都在杭州，如果我需要會去掛號面診，特別是靶掃描的事，請葉主任幫助呢。那問一個您能明確的問題，就是如果手術，您認為我可以楔形切除，因為長在邊上，對吧？
我：對的。
結友：楔形切除恢復很快么？有點您也看到了，五年的圖像沒有明顯變化，我目前就期待這一點對我有安慰。
我：快。
結友：損傷最小的就是楔形切除么？
我：嗯。
結友：葉主任您的回復有理有據，盡管我不希望自己是混合磨，但是您的回復是靠譜的，謝謝！
我：從總體風險角度去考慮問題，不需要過于糾結。
結友：我問了一圈，體會到您的專業水準是值得信賴的。您認為我這個結節什么情況下處理最合適？您評估一下我結節的生長速度，目Ct值大概在多少左右。
我：你看我的病例分析當中，我從來不提CT值，因為我自己平常也不測CT值，因為密度高還是低，只要看這個病灶跟周圍正常組織之間的對比是不是明顯就可以，所以CT值我覺得價值有限，我也不太注重，你如果是說需要知道CT值，你到檢查的醫院，他們有人工智能會給出體積大小CT值，風險程度等，會很詳細的評估，但我覺得這個意義不是很大，最后還是要來醫生來判定這個風險怎樣子，需不需要干預，對吧？那么什么時候需要處理的話呢，要看他隨訪的情況，范圍明顯擴大，或者密度有增加，或者有血管進入并異常增粗。
感悟：
真的快崩潰了！我覺得我已經無法再回答結友的問題了。但從交流中，我們發現結友確實無比焦慮，大概嚴重影響她日常生活了，如果從這個角度來說，或許切了主病灶也不失為一個選擇。但切了右側的主病灶或右中葉兩處病灶，左側仍有，以她的這種心態，也仍會無比焦慮不安的。難不成左側也分期切了？但多發的，再新長怎么辦？如果網絡咨詢或門診面診都這樣問，我想絕大部分醫生都是吃不消的。那么，我們結友們應該怎樣問診，要準備哪些資料，關鍵提哪些問題呢？以下方面供參考：
1、我們問診要解決的最主要問題是病灶是不是惡性？近期有沒有風險？要盡快手術還是能隨訪？如果要手術，方式如何選擇或有哪些選擇？不手術有沒有其他辦法控制或處理？醫生的解答若回答了上述問題，那便已經有了性質的判斷與后續處理的方向。
2、大小相差幾毫米并不影響臨床性質的判斷與處理的決策，CT值的具體數值也不能反映病灶就是良性或惡性，需要綜合評估。所以不需要糾結于到底是5毫米還是7毫米，到底是負600還是負500，這都不是關鍵。所以我的病例分析當中幾乎不提準確大小或CT值 ，事實上我很少去測量。
3、結節如果多發，我們最要關注的是最主要的有沒有風險，如果主病灶仍可隨訪，更小的去數一共多少枚，或與之前相比有沒有稍微大一點，這有何意義？反正也是隨訪，過于糾結只給自己帶來無盡的煩惱。
4、概率的事少去細究，比例說5年生存率80%，你無法知道自己是80%之內還是處20%之內，想破腦袋也沒有用，該隨訪隨訪、該吃藥吃藥，其他交給時間來解答。
5、網絡咨詢需要提供電子版的影像資料，特別是小結節的。而有隨訪過的話，提供最早的和早近的基本上就已經可以回答問題，因為間隔時間最久的對比最明顯。此外，若考慮是腫瘤范疇的結節，看了最近的沒有風險能隨訪，則更早的意義就有限，總不至于此前風險還大些，現在反而風險低了。
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本