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前言：其實關于肺結節是否可以消融，我在以往的微信文章中有多次均作了表述，也查了國內的相關消融方面的專家共識，給出自己的意見。但仍在網絡咨詢或門診中不斷有結友問：他的肺結節是否可以不手術，選擇消融？今天嘗試從不同角度再來系統的談談這方面的看法。
（一）目前常見的消融方式有哪些？
來看于《中國胸心外科臨床雜志》上廈門醫學院附屬第二醫院柯明耀等發表的文章“肺磨玻璃結節診治策略與消融治療”中有如下的描述：肺癌的經皮介入治療技術主要包括熱消融如射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA），冷凍消融如氬氦刀冷凍消融（argon-helium cryoablation，AHC）以及放射性粒子植入等，目前臨床常用于早期肺癌的消融技術是經皮RFA、MWA 、AHC等。
射頻消融（RFA）：
是目前治療實體瘤最為廣泛的消融技術，也是應用于肺部腫瘤最早，經驗最豐富的消融治療手段。消融體積主要取決于局部射頻產生的熱傳導與血液及細胞外液間的熱對流，但其熱沉效應明顯，易受組織特性影響。近年來，RFA用于治療不能耐受或拒絕手術的Ⅰ期肺癌的報道越來越多，結果提示其無復發生存或總生存與手術或SBRT相當。2013年美國胸科醫師學會（ACCP）推薦RFA用于<3 cm且不適合手術的外周型Ⅰ期非小細胞肺癌。
微波消融（MWA）：
是將微波消融針穿刺到靶組織內產生微波能量，使腫瘤細胞凝固壞死。MWA具有肺內對流性更高、熱沉效應更弱的特點，其消融范圍較RFA大，而且所需的消融時間更短，耐受性更好。一項納入104例Ⅰ期非小細胞肺癌的研究發現，MWA治療后的局部復發率為23%，而腫瘤>3.5 cm是局部復發的獨立危險因素。而且該研究還對復發者再次進行MWA，這些患者與未復發者的生存結局相仿。該研究給了我們兩點啟發：首先是嚴格控制消融治療的腫瘤大小，可以獲得更好的局部無復發生存；其次是復發者可重復MWA治療，其預后與未復發者一樣。
冷凍消融（AHC）：
是通過高壓氬氣使組織迅速降溫至–140℃，再通過氦氣使組織升溫到20℃～40℃，溫度變化使得靶組織蛋白質變性、細胞裂解、組織缺血壞死等。AHC可以達到與MWA相當的消融范圍，而且具有更好的保留細胞結構、對周圍組織損傷小、操作過程中可清晰觀察到消融邊界等優點，其主要的缺點是操作時間相對較長。同RFA及MWA一樣，AHC也推薦用于3 cm以內病灶的消融治療。Zemlyak等的研究則對比了亞肺葉切除、RFA及AHC治療早期肺癌的療效，結果顯示亞葉肺切除與AHC的3年腫瘤特異性生存率分別是90.6%和90.2%。以上研究提示經皮AHC治療早期肺癌的局部復發率低，總生存率與亞肺葉切除相當。
消融技術介入根治GGN的可行性：
GGN能否通過消融治療達到根治？要回答這個問題需要明確以下兩點：GGN型肺癌是否存在轉移、能否當作局部疾病進行治療？消融技術介入治療GGN病灶能否達到根治？綜合大量的研究數據可發現，pGGN均未見淋巴結轉移，CTR≤0.5或最大徑＜1 cm的mGGN淋巴結轉移率極低，而CTR＞0.5或最大徑＞1 cm的mGGN淋巴結轉移率也明顯低于實性結節。從病理角度，AIS和MIA階段沒有淋巴結轉移，即便是IAC，如果CTR≤0.5也極少有淋巴結轉移。綜上，絕大多數GGN型肺癌屬于無轉移的、可經局部治療治愈的局部病變，提示局部消融治療有根治該類疾病的可能性。那么，消融治療GGN病灶能否達到根治呢？盡管目前消融技術根治GGN的報道并不多，但均取得了令人滿意的結果。Kodama等的回顧性研究發現，接受RFA治療的42例GGN型肺癌患者中位隨訪時間42個月，5年總生存率和腫瘤特異性生存率分別為96.4%和100%。我國的一項回顧性研究也觀察到了RFA治療GGN型肺癌的近期療效，半年的病灶控制率100%。2018年一項回顧性多中心研究納入了51例接受MWA治療的GGN型肺腺癌患者，技術成功率100%，3年無局部進展生存為98%。2020年也有一項回顧性研究報道了MWA在多發GGN中的應用，技術成功率100%，中位隨訪18個月未發現腫瘤復發，但該研究隨訪時間較短。以上研究結果為消融治療GGN提供了初步的循證醫學證據，提示通過消融技術介入根治GGN型肺癌是可行的，且操作安全。需要指出的是，這些臨床研究的隨訪時間相對較短，病例數較少，尚缺乏大樣本、前瞻性臨床研究的數據。
（二）《熱消融治療肺部亞實性結節專家共識（2021年版）》消融適應證是什么？
由山東第一醫科大學第一附屬醫院葉欣教授等發表的《2021年版熱消融治療肺部亞實性結節專家共識》指出：熱消融作為局部治療的有效方法之一，完全可以通過熱生物學效應治療GGN，并且能夠實現治愈性消融。治愈性消融是指通過熱消融治療，使局部腫瘤組織完全壞死，有可能達到治愈效果。
適應證：
1、周圍型GGN患者 ：①因心肺功能差或高齡不能耐受手術切除；②拒絕行手術切除；③外科切除后又新出現的病 灶或遺留病灶，患者無法耐受再次手術或拒絕再次手術；④多發GGN（先消融主病灶，其他病灶根據發展情況考慮再次消融）；⑤各種原因導致的重度胸膜粘連或胸膜腔閉鎖；⑥單肺（各種原因導致一側肺缺如）；⑦重度焦慮，經 心理或藥物治療無法緩解。上述患者需經活檢病理證實為 AAH、AIS和MIA，對于周圍型GGN樣IAC患者要排除遠處轉移。
2、既拒絕活檢又拒絕手術的特殊患者：①有高危因素，影像學上有惡性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；②雖然沒有高危因素，但是影像學上有惡性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、動態觀察GGN增大、出現實性成分或實性成分增加等）；③發現GGN后極度緊張和焦慮，經心理或藥物治療無法緩解。對于上述3種患者建議：首先多學科會診 （MDT）共同討論做出診療意見。如果意見是：“可不取病理直接消融或消融與活檢同步進行”，那么醫療人員和患者及其家屬（或監護人等）最終可按照意見執行。
學習：其實我們看適應證的表述，早期肺癌適合消融的主要就是兩點：一是不能耐受手術的；二是堅決拒絕手術的。其中拒絕手術又拒絕活檢的可多學科討論后與患方充分溝通后選擇消融治療。
（三）《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識(2022版)》適應證是什么？
《影像學引導下肺結節冷凍消融專家共識(2022版)》中指出冷凍消融的適應證包括：(1) 病灶最大徑≤3cm，每次消融病灶數≤5個；(2)患者全身狀況及重要臟器功能無法耐受全身麻醉或外科手術；(3)體內存在金屬植入物，或病灶鄰近神經、大血管等重要臟器，無法安全實施射頻、微波等消融治療；(4)因病灶位置或肺功能儲備等無法實施外科切除，或外科切除術后局部出現新發或復發病灶；(5)肺內多發病灶，無法全部以手術切除；(6)經其他方法治療后病灶穩定或縮小，需通過消融治療鞏固療效；(7)患者自愿接受消融治療。
學習：其實可以概括為：不大于3厘米不多于5個病灶的，無法耐受手術的病人。甚至在這個共識中，把射頻消融與微波消融是放在冷凍之前的（鄰近重要結構無法實施射頻、微波等消融的，冷凍可以）。
（四）肺癌診療指南對于不能手術早期肺癌的治療建議是怎樣的？
1、《2022年版國家衛健委肺癌診療指南》中關于早期肺癌治療中放療適應證的表述：
可見1期非小細胞肺癌當拒絕手術或不適合手術時，是推薦立體定向放療（SBRT）的。
2、《中華醫學會2023年版肺癌診療指南》關于不適合手術或拒絕手術的早期非小細胞肺癌推薦治療建議：
也是首選SBRT，且是1類推薦證據。最主要的適應證就是：1、不能耐受手術；2、拒絕手術。相對適應證包括同時性多原發NSCLC。
（五）關于消融的個人想法與擔憂
在前面的文章中，我們已經知道對于不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌以及實性成分占比小于50%的早期肺癌中，淋巴結轉移率很低，局部治療的效果消融并不會比手術切除差，至少許多文獻是這樣報道的，而且消融不需要全麻、恢復快、風險相對小、費用較手術低、可重復進行。事實上，在我看來，隨著肺多發結節是多原發早期肺癌的越來越多，想以一刀走天下肯定是不行的，因為外科醫生無法切除所有肺部病灶。想以消融一針走遍天下大概也不太可能，因為混合磨玻璃或實性結節就存在轉移風險，部分需要更多標本送基因檢測、免疫組化等檢查提供更多信息。況且專家共識也說應該3厘米以下的，病灶不多于5個的。最主要是目前國內指南不管哪個部門出的，手術都是早期肺癌優先推薦的治療手段。消融主要用于不能耐受手術或拒絕手術的患者中。所以日后的肺多發結節治療必將是“外科+消融+SBRT”等多種局部治療手段雜交（包括同時或序貫）進行。
真正讓我無比擔憂的恰恰是消融的創傷小、可重復性，因為肺結節人群基數過大，檢查發現肺結節能達上億甚至數億人！當消融這種技術的指征把握不嚴格時，3厘米以下的消、2厘米以下的消、1厘米以下的也消、0.5厘米甚至0.3厘米的也消，混合磨玻璃的消、純磨的消、淡或者極淡的磨玻璃結節也消！那將是災難性的！你能想象得出來數以千萬計的肺結節，以每例2-3萬元醫療費用都進行消融將是怎樣的場景。這絕不是危言聳聽，曾經發生在甲狀腺結節手術上的，以及發生在乳腺結節微創旋切上的都會在肺結節上再來一遍，而且只會更加瘋狂。因為肺結節不分男女、多發很多、大家對肺癌很怕。過于積極推廣消融，極可能會被資本、廠家綁架，從而進行不必要的過早干預處理。
我們要搞明白的是：醫療是為了與疾病斗爭去消滅體內所有的異常病灶，還是只需處理對機體有影響、有危害的病患從更健康更長壽。肺結節、乳腺結節、甲狀腺結節、胃腸息肉、關節老化、功能退化很多時候可能是正常的生理現象，消滅所有結節大概并不必要。關注比干預更重要！
消融應該是個非常好的局部治療手段，但更關鍵的在于指征的把握！如果放任，真可比洪水猛獸！
葉建明個人建議消融指征：
1、考慮肺癌早期，相關檢查無轉移，但患者堅決拒絕手術，也不愿意SBRT；
2、全身或肺部情況不能耐受或再耐受手術，但病灶有較大風險，不能再隨訪觀察的；
3、孤立性肺磨玻璃結節，實性成分占比較少，但又存在一定風險（如血管異常增粗進入、隨訪密度增高），同時位置尷尬，手術要切肺葉，而且年紀輕（以后再檢出新的結節概率高），消融作為暫時控制手段，為以后仍進展時切葉爭取時間。
特別要提出的是：千萬不能無限制擴大消融的適應證，用于惰性幾無風險的亞厘米純磨玻璃結節！
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