問診分析（2023.8.15）：查出肺磨玻璃結節的意外之喜……

網絡咨詢病例思考：

前言：我們大家都怕查出肺磨玻璃結節，因為持續在的話大概率就是腫瘤范疇的東西。但有時候有查出磨玻璃結節也不一定是壞事。近日有位結友問診，她查出肺多發磨玻璃結節3年了，一直規律隨訪，這次做了右上葉切除，結果發現是浸潤性腺癌，并有高危亞型占45%！沒有貼壁，也就是說實性病灶！我反復看了她的片子，幸好原有磨玻璃結節，否則還真極容易漏診，甚至我都有點懷疑這次的手術會不會盯著磨玻璃結節做的，結果誤打誤撞發現靠邊上的實性結節也是惡性的，而且類型比較差。當然手術的是省級大醫院，我的想法可能低級了。

病史信息：

基本信息：

女 66歲。

疾病描述：

2020年縱膈血管瘤切除術，術前檢查發現兩肺多發磨玻璃結節，最大6mm，定期隨訪CT，一直沒變化，今年復查CT顯示最大的磨玻璃結節長到1cm。近期已經做了右上肺葉切除，病理為低分化浸潤腺癌，基因檢測為ERBB2突變。

希望獲得的幫助：

請問這種情況復發率有多大？術后需要做輔助治療嗎，如何治療？

我的回復：

紅色圈起來的是主病灶，你這腫瘤有點奇怪，2020年時并不太明顯，鄰近密度高的是血管影，但病理卻證實分化并不好。不過從分期來講仍算1A2，按指南是不需要術后輔助治療的，我覺得隨訪就可以，至少目前沒有證據表明需要輔助治療，也沒有證據證明有效。其結節桔色圈起來的像不典型增生；黃色圈起來的像肺泡上皮增生些，近期風險不高。但針對主病灶本身也得4-6個月復查，所以先同時隨訪關注其他結節就可以。意見供參考！

重點分享：

這個病例罕見或奇怪之處不是結友問診的內容，而是她的結節發展變化的情況，所以我們下面著重來分享她的有關結節。

先看右上葉病灶1：

上圖是2020年剛發現時的，病灶在右上葉，輪廓較清，磨玻璃密度，沒有實性成分，邊緣欠平整，考慮腫瘤范疇的。

上圖桔色圈起來的是2022年5月時同一位置的結節，仍是磨玻璃密度，中間有小空泡征，邊緣有少許密度略高。

上圖是2023年6月時的病灶形態，仍是磨玻璃結節伴有空泡征，大小沒有明顯變化，風險仍低，應該是原位癌可能性較大些。

再看右上病灶2：

上圖是2022年5月時的，靠肺門較近，磨玻璃密度伴血管進入穿行，血管有所增粗，輪廓清楚，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大點。

上圖是2023年6月同一病灶，說不上顯著進展，長徑好像略有增大，密度仍較低，輪廓與邊界清楚。風險不算高。

再看其他部位的磨玻璃結節：

圖像是2022年5月的，今年的相仿，未截圖呈現：

右上病灶3：微小磨玻璃結節，鄰近血管，表面不平，顯得毛糙，大概不典型增生可能性較大，風險低。

左上病灶4：微小磨玻璃結節，輪廓較清，密度較低，風險較小，大概是肺泡上皮增生或不典型增生。

重點關注的右上主病灶（病灶5）：

上圖是2020年時的，回頭看病灶處感覺是少許慢性炎，密度較高，也不是圓形或類圓形的樣子，與肺門處血管較近，是否有占位性病變并不明確。

到了2022年5月時，此處實性成分感覺增多變厚了些，但仍非圓形或類圓形，也無膨脹性，因位于肺門部，極易誤以為血管或淋巴結等正常結構。

到了2023年6月，此處感覺較前更明顯了點，而且往前胸方向有點延伸過去，實際上若非AI診斷或前后仔細對比仍極易漏診的。

主病灶連續層面展示：

先看2020年的：

桔色箭頭所指的是肺血管；難道是紅色箭頭所指這點條狀的是病灶？但太不起眼了。

上圖見三支肺血管之間有點實性的東西連著而已。

上圖好像只有肺血管的樣子。

只有肺血管嗎？

肺血管之間有少許磨玻璃密度的異常東西可見。

上圖肺血管之間的磨玻璃密度病變似乎稍較前明顯點。但不是回頭去找，真的不太會注意到的。

肺血管以及周圍有點淡磨玻璃的味道。

綠色箭頭處是纖維條索嗎？桔色箭頭所指都是肺血管嗎？

再看2023年6月的連續層面圖像：

開始我以為桔色箭頭所指的是肺血管，紅色箭頭所指的是結節所在。

紅色箭頭所指有點向外突起，說明有一定膨脹性，桔色箭頭所指的邊緣平直，是否只是離結節近的血管？

紅色箭頭示病灶，桔色箭頭所指處實性密度的邊緣非常平，旁邊又有血管，考慮也是血管的可能性大，但真正區別需增強CT。

短桔色箭頭是肺血管；長桔色箭頭所指的是不是血管？還是腫瘤？紅色箭頭所指應該是腫瘤。

桔色箭頭所指是肺血管；紅色箭頭所指應該就是腫瘤。那么是不是較大的像腰子形的都是腫瘤呢？

上圖除了近心包側紅色箭頭所指的是腫瘤以外，桔色箭頭所指這片看不清，也看不出界限。

桔色所指這坨是血管還是腫瘤？抑或是慢性炎？

黃色箭頭所指是支氣管；紅色所指像磨玻璃成分；短桔色箭頭邊上的是肺血管，箭頭所指是腫瘤還是血管？長桔色箭頭所指也看不清楚到底是啥。

桔色所指回頭看并不是血管，是腫瘤。它旁邊位于支氣管邊上的才是血管。紅色箭頭所指處有磨玻璃密度病灶。

圈內是啥？有腫瘤嗎？是血管嗎？

右上主病灶如果沒有術后病理結果，沒有前后對比根本是非常難以診斷的。即使知道是此處，由于沒有增強CT來區分血管還是結節，仍是困難的。況且結節也是缺乏膨脹性，沒有胸膜牽拉或張力，更像慢性炎些。

其他資料展示：

2023年影像報告：

在前面的描述中指出兩肺多發結節，以磨玻璃為主，最大的位于第11層，直徑1厘米。我們來看看第11層的樣子：

報告說的是磨玻璃結節，并不是主病灶所在處。但在報告診斷中，加了句：兩肺多發結節，較大的在第16層，較2022年5月稍增大。建議3-6個月隨訪復查。那么第16層的樣子如下：

我截圖的是14層處，但基本上16也是指這處，說明確實是較1年前略有進展的。

下面是主病灶薄層上的樣子：

我們發現桔色箭頭所指處是肺血管，紅色箭頭所指處不是血管，是腫瘤！就是腰子形的這片缺乏膨脹性的病灶。

縱隔窗見到密度不均，感覺中間部分區域密度較低，容易是肉芽腫的樣子。桔色箭頭所指的才是肺血管。

也正是這影像真的比較難看出來，所以我有懷疑醫生會不會是針對磨玻璃結節的手術，進去后誤打誤撞發現肺表面這處主病灶明顯是惡性表現，所以切了右上葉，原來它才是王者！當然應該是我想低級了，省級醫院應該是診斷出來才手術的吧？反正我自己是沒有把握于術前從影像上診斷出這個病灶的低分化癌來。

最后結果：

結友做了右上葉切除，病理報告如下：

但為什么次病灶一處也沒有報？

感悟：

位于肺門附近的實性小結節如果是肺癌的很容易漏診，特別是體檢平掃CT時，由于與肺血管無法區分開來。此例中正是由于兩肺多發磨玻璃結節才進行規律隨訪，才發現后來者居上的主病灶明顯進展并進行了手術干預，從而避免了遠處或淋巴結轉移。高危亞型達45%，而且隨訪進展，什么時候轉移真的不好說，風險大的很，而假如沒有這些風險更低、更惰性的磨玻璃結節在，結友還能規律隨訪關注嗎？想想都后怕！所以我說：有磨不是一定是壞事！由于磨玻璃結節在，督促結友規律隨訪，而隨訪期間是有可能檢出惡性程度高的，原來沒有后來出現并迅速進展的傳統肺癌的！

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