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美國國家綜合癌癥網絡(NCCN,National Comprehensive Cancer Network)發布臨床實踐指南：成人癌痛（2023.V1版），用以替代2022.V2版，新版指南對癌痛管理原則、全面疼痛評估、阿片類未耐受患者的疼痛管理等內容進行了廣泛更新。本文主要涉及新版指南對阿片類藥物原則、處方、維持和安全性等內容的修訂。
說明：刪除線為舊版指南內容，斜體為新增內容。
阿片類藥物
1
PAIN-G
阿片類藥物原則、處方、起始用藥、滴定、維持和安全性
? 增加登錄頁，已重新組織頁面
2023.V1版本
2
PAIN-G，第1/18頁
一般原則
? 第1項 修訂：根據臨床需要和監管要求，定期適當審查處方藥監測項目（PDMP）數據庫。
? 第2項 修訂：根據監管要求酌情記錄考慮阿片類藥物和受管制藥物協議的文檔。
? 第14項 修訂：將阿片類藥物與其他具有鎮靜作用的藥物（如苯二氮?類藥物）聯合使用時需謹慎，因為這會增加鎮靜和呼吸抑制的風險。
2022.V2版本
2023.V1版本
3
PAIN-G，第2/18頁
維持阿片類藥物治療的原則
? 第2項，分項1 修改：….取決于預期的疼痛自然病程軌跡。
? 第5項 修訂：爆發性疼痛（無法控制或“突破”常規阿片類鎮痛藥方案的疼痛）可能需要額外劑量的阿片類鎮痛藥，用于緩解常規長效（如緩釋型）阿片類鎮痛藥無法減輕的疼痛。
? 第7項，刪除了分項1：數據不支持特定經粘膜芬太尼劑量與其他阿片類藥物或不同經粘膜制劑之間的等效鎮痛作用
? 第7項，分項2，修訂：始終以選定劑型中的最低劑量啟動經粘膜芬太尼，并滴定至起效。（有關適當的給藥間隔和初始給藥建議，參見特定的經粘膜處方信息）。
2022.V2版本
2023.V1版本
4
PAIN-G ，第 3 /18 頁
阿片類藥物減量原則
? 第1項，修訂：考慮將阿片類藥物劑量減少10%5% 至 20%，當：可能情況下；可能需要減少劑量的情況包括：
?增加鏈接：https://www.cms.gov/About-CMS/Story-Page/CDCs-Tapering-Guidance.pdf
? 第 2 項，分項 1：增加PAIN-H 3/3鏈接
? 刪除了第 3 項：如果隨著劑量的增加疼痛惡化，考慮阿片類藥物誘導的痛覺過敏；可能需要減少阿片類藥物劑量，或轉換為其他疼痛療法。
? 增加項目：在考慮減少阿片類藥物劑量時，回顧預期的疼痛軌跡和護理/疼痛管理目標。
2022.V2版本
2023.V1版本
5
PAIN-G ，第4/18頁
阿片類藥物和風險評估及緩解策略（REMS）
? 第1項，更新了數據：阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮痛藥，但阿片類藥物對患者和社會構成風險。在2018年2021年，美國發生67367例106699例藥物過量致死案例，其中46802例80411例與阿片類藥物有關。
? 更新了鏈接：美國疾病控制與預防中心（CDC）藥物過量死亡數據（2022年12月）
? 修改了第5項：…疼痛管理應在成癮藥物使用障礙專家的協助下進行，并考慮轉診給疼痛專家。
2022.V2版本
2023.V1版本
6
PAIN-G，第5/18頁
表1. 阿片類藥物誤用相關術語匯編
? 刪除了成癮定義，代之以“參見藥物使用障礙”
? 刪除了濫用和阿片類藥物使用障礙
? 增加了藥物使用障礙（包括阿片類藥物使用障礙）的定義
2022.V2版本
2023.V1版本
7
PAIN-G，第6/18頁
? 修改了標題：長期阿片類藥物使用期間維護患者安全并將阿片類藥物誤用和濫用風險降至最的策略慢性阿片類藥物使用期間的阿片類藥物風險緩解策略
? 風險評估
? 更新了鏈接：阿片類藥物風險工具（ORT）
? 教育
? 修改了分項2：針對阿片類藥物轉換和誤用的可能性以及與處方阿片類藥物相關的成癮可能性提供指導和教育。
? 所有服用阿片類鎮痛藥患者的風險緩解
? 增加了項目：根據臨床需要和監管要求，酌情審查PDMP數據庫。
? 第2項修訂：考慮開處方在呼吸抑制和鎮靜情況下，討論納洛酮的作用，由護理人員給藥，并根據適應證提供。
? 修改文本：表現出一種或多種阿片類藥物誤用和濫用風險因素的高危患者可能會受益于額外的教育和支持服務。
? 第3項 修訂：考慮轉診到跨學科的包括一名藥物使用障礙專家在內的多學科團隊和一名成癮專家。
2022.V2版本
2023.V1版本
8
PAIN-G，7/18頁
? 表2：羥嗎啡酮和曲馬多的胃腸外劑量去除
? 修改了腳注d并增加了參考文獻：半衰期長，變化明顯（可能在15至120小時之間；[Couu R，et al.J Pain 2014；15:321-337]）觀察藥物積累和不良反應，特別是在最初的4至5天內。
? 修改了腳注g：可待因沒有鎮痛作用，除非其通過肝酶CYP2D6代謝為嗎啡，然后通過II期代謝途徑代謝為其活性代謝產物嗎啡-6-葡糖苷酸。（參見PAIN-N）CYP2D6活性較低的人可能不會出現可待因的鎮痛作用，但快速代謝者可能由于嗎啡產量較高而出現中毒。必須監測劑量的安全限度，因為它可能與ASA或對乙酰氨基酚聯合使用。所列劑量僅指阿片類藥物。
2022.V2版本
2023.V1版本
9
PAIN-G，第9/18頁
? 芬太尼透皮貼劑
? 修改了標題：特別說明關于芬太尼透皮貼劑的一般性意見
? 增加了文字：從另一種阿片類藥物轉換或輪換為芬太尼透皮貼劑，參見PAIN-G 10/18
2022.V2版本
2023.V1版本
10
PAIN-G，第10/18頁
? 增加了芬太尼透皮貼劑說明書的鏈接并附文字：有關嗎啡和其他阿片類藥物向芬太尼透皮貼劑的轉化表，請參閱芬太尼透皮貼劑包裝說明書。
2023.V1版本
11
PAIN-G，第12/18頁
? 丁丙諾啡
? 自2023年起，隨著緝毒局（DEA）法規的變化，已經修訂了丁丙諾啡使用的監管要求
? 接受丁丙諾啡治療OUD的患者，添加阿片類藥物（完全μ激動劑）治療疼痛
? 項目已經重新排序和修訂
? 在完全阿片類激動劑中添加丁丙諾啡的缺點
? 修改了第2項：根據美國食品藥品監督管理局（FDA）的建議，在開始服用丁丙諾啡之前，將當前阿片類藥物的劑量降至不超過30mg/天的口服嗎啡mg當量（MME）（僅限速釋型），以降低阿片類藥戒斷風險。對于經歷過丁丙諾啡轉換的患者，可能會推薦其他給藥策略。
2022.V2版本
2023.V1版本
12
PAIN-G，第13/18頁
? 丁丙諾啡透皮貼劑治療慢性疼痛
? 修改了第3項：7.5、10、15和20 mcg/小時的透皮貼劑僅用于阿片類耐受患者。由于QTc延長的風險，請勿超過20 mcg/小時。
? 表3。每日口服嗎啡當量與丁丙諾啡的劑量換算指南
? 修改了第2項：已經描述了其他微劑量低劑量起始方案。考慮咨詢疼痛管理專家或熟悉丁丙諾啡起始劑量的OUD專家。
2022.V2版本
2023.V1版本
13
PAIN-G，第14/18頁
美沙酮
? 修改了文本并增加了參考文獻：由于美沙酮的獨特性質，其半衰期長且可變（可能在15至120小時之間[Chou R，et al. J Pain 2014；15:321-337]）
? 關于口服美沙酮的注意事項
? 修改了第3項：如果需要更快速滴定，請咨詢疼痛或姑息治療專家或經驗豐富的美沙酮處方醫生。
? 第3項，修改了分項1：5至7天是穩定狀態的持續時間，因此，使用美沙酮前2至3天的顯著改善或任何顯著鎮靜作用美沙酮在第5天之前疼痛顯著改善或疼痛立即緩解可能表明劑量過高，如果不立即調整劑量，患者可能在第5至7天出現過度鎮靜或呼吸抑制的風險。
? 修改了第5項：當美沙酮劑量超過30-40mg/天時以及當美沙酮劑量超過100mg/天時，應在開始使用美沙酮之前進行心電圖(ECG)檢查，且對于存在QTc升高危險因素，包括應用可能延長QTc的藥物（包括一些化療和生物制劑)的患者應在開始使用美沙酮之前進行心電圖檢查。
√ 刪除了分項：當劑量超過30至40 mg/天并再次以100 mg/天的劑量給藥時，應考慮ECG。對于開始使用美沙酮后出現QTc延長危險因素的患者，進行ECG隨訪。(http://www.jpain.org/article/S1526-5900(14) 00522-7/fulltext）
2022.V2版本
2023.V1版本
14
PAIN-G，第16/18頁
第1項，增加了文字：（關于藥物遺傳學方面的考慮，參見PAIN-N）。
2023.V1版本
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