78歲高齡兩肺多發肺癌，三次網絡問診建議手術，終于術后反饋來了

網絡咨詢反饋病例：

前言：近日一直在說肺多原發早期肺癌的事，因為臨床碰到實在太多了，這必須是大家該直面的問題。而其中的決策與處理又特別考量醫生的綜合評估能力。自己反復講這事，就是希望一是引起同道重視多原發早期肺癌；二是希望結友們認真慎重對待，能選擇更為合理的處理方案。當然并不能認為葉建明講的就是最佳的，但至少是在思考、在考量、在努力、在提出問題。今天分享的這位結友已經78歲高齡，還兩肺多發磨玻璃結節，均考慮是早期肺癌。這樣病例的處理更加會有不同意見：外科醫生可能有建議手術的，也有建議保守治療的；內科醫生可能會建議其穿刺明確后靶向治療的；介入科醫生可能會建議其消融治療；放療科醫生可能會建議其立體定向放療。考慮非手術方案的，只要一條“這么大年紀，開刀怕是吃不消”就可以將手術排除在外，但是否年紀大就肯定吃不消手術呢？真正最有利于病人的又會是什么方案呢？

病人信息：

患者，女性，78歲。

第一次問診：2023.2

問題/病情詳細描述：

有數年肺結節病史，每年復查肺ct，2019年曾做增強肺ct，建議隨診。最后一次ct檢查是2021年。因疫情原因去年沒有復查ct。今年1月中旬因感染新冠，查肺ct提示結節惡性病變。平日有咳痰，痰為白色，口服化痰藥物易咳出，近期乏力，無咯血等其他不適。既往有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎，有腰椎間盤突出癥病史，2020年12月做的手術。

既往病史：

是，高血壓冠心病糖尿病慢性支氣管炎。

影像展示與分析：

左肺下葉磨玻璃結節，輪廓與邊界清，有血管貼邊，也有血管進入，中間似有空泡征，表現稍不平，內部密度稍不均。

左肺上葉磨玻璃結節，有明顯血管異常增粗并進入，表面不平，密度不均，部分邊緣有小棘突征。

右上葉磨玻璃結節，缺乏膨脹性，有血管進入，灶內點狀高密度，邊緣有毛刺樣征。

我的回復：

紅色圈起來的病灶與惡性最為符合，總體密度不算高，仍早期，大概是微浸潤性腺癌或原位癌可能性大些；藍色圈起來的不太確切，整體輪廓略顯糊，需要與新冠肺炎尚未完全吸收鑒別，所以要找出新冠之前片子，此處是否有病灶，是否有變化，如果原來就有，也要考慮腫瘤范疇的；桔色圈起來的惡性范疇可能性大些，最好也對比下。是否處理以及怎么處理需到時候綜合評估權衡考慮。

第二次問診：2023.6

問題/病情詳細描述：

今年2月初曾找你咨詢。這次復查后請幫忙再閱片并提出建議。

影像展示與分析：

左下病灶沒有吸收好轉，那更肯定是肺癌了。

左上病灶也無吸收好轉，考慮是肺癌。

右上病好像略有變化，至少應該先處理左側，此灶后續隨訪后再定。

我的回復：

與前次問診時相仿，腫瘤是要考慮腫瘤范疇的，紅色圈起來的微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁為主型；桔色圈起來的浸潤性腺癌貼壁加腺泡型可能性大；藍色圈起來的上次覺得不確切，現在隨訪后無明顯吸收，那么也要考慮腫瘤范疇的可能性大些，慢性炎伴不典型增生或微浸潤性腺癌均可能。我覺得左側的可以考慮干預處理了，也是為后續右側需要干預時留些間隔時間。意見供參考！

第三次問診：2023.6

問題/病情詳細描述：

之前請教過葉醫生，建議微創治療，微創治療如果做左側下葉病灶，請問是要把左下葉全切嗎？

我的回復：

左下葉的能楔形切除，左上葉的位置比較深，要到時候看能不能段切，若段切不合適，可能得切上葉。右側的以后能楔形切除的。

第四次問診：2023.7

問題/病情詳細描述：

患者已手術，請葉醫生看看病理結果，是否需要進一步做基因檢測，另術后需要化療放療嗎？

相關資料展示：

左下葉的是浸潤性腺癌，腺泡生長為主型；左上葉的也是浸潤性腺癌，腺泡生長為主型。雖然病理類型相同，但由于一是有磨玻璃成分，二是淋巴結陰性，所以算是多原發，而非肺內轉移。

基本檢測EGFR突變，ALK陰性。

手術是左上葉前段加左下葉楔形，與我之前的建議是一致的。不知道VATS輔助下手術就是指胸腔鏡下，還是術中有中轉延長切口不清楚。

我的回復：

你這個考慮是多原發肺癌，上葉與下葉分開，考慮的話都是早期的。腺泡型是中分化，又沒有淋巴結轉移以及高危因素或者高危亞型，我覺得術后不需要基因檢測或者輔助治療。

后續建議：

右上葉病灶仍有風險，考慮惡性可能性較大。我的想法是4-6個月仍要復查，如果確實考慮肺癌，可胸腔鏡下楔形切除。這樣的話三處病灶均處理掉了，而且都是早期，術后也不需要化療或靶向治療、免疫治療等。后續再有新檢出磨玻璃結節的，進展慢的可隨訪，進展若較快的，則不再考慮手術，可消融或SBRT。

感悟：

隨著肺手術微創的普及，以及早期肺癌疾病譜的變化，原來早期肺癌也都是實性的，預后仍不理想。現在多為磨玻璃結節，在多原發早期肺癌更是如此。所以在“手術創傷小、恢復快”再加上“腫瘤相對惰性、預后好，切除即基本治愈”，年齡并不再是極重要的因素，只要平時活動耐力尚可，能耐受全麻，大部分腫瘤都是單孔胸腔鏡下楔形切除就可以達到治愈的目的。再動不動將年紀大了吃不消開刀往病人身上套，其實并不是最佳選擇。不需要隨訪多少年的循證依據，邏輯上考慮：病灶完整切掉了肯定是病灶還是里面燒一燒、燙一燙或照一照要徹底。

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