不可想像！肺結節才0.5厘米也會轉移！那到底多小才不會轉移呢？

罕見病例與經驗積累：

前言：我們常說查出肺結節不要慌，能隨訪，而且實性微小的容易是良性。其實主要應該針對磨玻璃密度結節才準確，實性結節還真不一定。我們永遠不能忽視大部分傳統意義上的肺癌，很大部分一開始就是實性的，而此類肺癌，即使是不到1厘米，仍有轉移的概率。也就是說：肺癌并不總是遵循從磨玻璃密度到混合磨玻璃，再到實性結節這個過程，雖然有時候確實是這樣發展的。前些時間有位從社區轉來我們醫院住院的肺結節病人，當時其右上葉的結節我們也是考慮惡性，擬予以手術的；左上葉的結節考慮良性的可能性大，建議先隨訪。但入院次日又要求出院去了某省級醫院開刀，開的也是右側，做了肺段切除，是早期肺癌（大概是微浸潤性腺癌或是浸潤性腺癌腺泡型，我沒看到病理報告）。但過了才3個月，腫瘤內科有位同事告訴我，這個病人左側病灶隨訪中發現原來有腫大的縱隔淋巴結明顯增大進展，而且PET提示是左上肺癌伴轉移可能性大。要知道左上的結節當時也是才0.5厘米呀！

病史信息：

患者，男性，68歲，這上2023年4月份在我們醫院住院時的病史。發現右肺結節2月余，報告示兩肺多發結節，較大的位于左上葉，也才5毫米。

影像展示與分析：

先看2023年4月的影像：

右上病灶出現，邊緣略模糊，似有小血管進入。

血管征明顯，邊緣不平，似有毛刺征。

病灶不是很致密，有小血管進入。

連續略毛糙，密度雖實性，但不是很致密。

邊緣略糊，并顯毛糙。

矢狀位見病灶有血管異常增粗進入，邊上有磨玻璃成分，邊緣有毛刺征，內部密度略雜亂，不是很致密。

冠狀位見血管異常增粗進入。

矢狀位另外角度看，病灶邊緣糊，瘤肺邊界稍不清，但整體輪廓仍覺得是較為清楚的，血管進入明顯。考慮是浸潤性腺癌腺泡為主型可能性大，也可能是微浸潤性腺癌。有一定風險，得手術干預。

左上病灶出現，小而實。此層略顯邊緣毛糙。

病灶有點像三角形，但它的邊不是十分平直。事后回頭看，感覺邊緣有一定膨脹性，有點鼓鼓的感覺。

邊緣光滑，看不出分葉或毛刺等惡性征象。

鄰近血管發出分支進入，但病灶本身光滑、密度高且均勻。

有血管進入，但血管進入時是較發出處變細的。而且病灶邊緣光滑。密度均勻。

此層見病灶偏長條狀，有小血管進入，但變細的。

左側縱隔內有腫大淋巴結，但是是孤立的，也沒有融合成團或多發腫大。

影像判斷與考慮：

我記得當時與患者的溝通是：右上考慮早期肺癌，建議其單孔胸腔鏡下切了為妥。左上的小而且密度高，邊緣又光滑，考慮良性可能性大，先隨訪。病人當時好像還問過縱隔淋巴結怎么考慮，我是說正常人也可能有淋巴結腫大，意義不是很大，等以后隨訪了再說。結合后來他到省級醫院去手術，切的也是右上病灶，說明考慮的方向是一致的。

2023年7月影像：

左上病灶出現。

感覺較4月份時有增大；右側是手術過了。

鄰近血管發出分支進入，病灶較前增大變圓。邊緣仍較光滑。

進入血管感覺略粗了點。

血管較4月份時明顯些。右側手術過的區域恢復良好。

縱隔淋巴結明顯增大進展，并出現分葉征。

做了PET-CT結果示左上葉結節葡萄糖代謝異常增高，縱隔淋巴結腫大，葡萄糖代謝增高，考慮轉移。

淋巴結代謝增高圖像

左上結節代謝增高圖像

影像再考慮：

現在回頭來看，左上結節必是惡性程度很高的肺癌，當時才5毫米就已經有縱隔淋巴結轉移！它要么是小細胞肺癌，要么是低分化腺癌。從影像來看，如果小細胞肺癌，雖然原發灶也是表現缺乏膨脹或毛刺、收縮力這些常規惡性影像表現，可只表現為實性結節狀病灶，邊緣較為光滑，但它容易是縱隔與肺門多發淋巴結轉移并融合成團。相對來說，低分化腺癌，比較微乳頭或實體型的亞型的，則更為符合些。右側病灶顯然不是轉移瘤，是多原發肺癌。

感悟：

肺癌的可怕之處不是現在這么高的磨玻璃結節發病率，而仍是傳統實性肺癌中一開始就是實性密度，而且進展迅速，很小時就出現轉移的這種類型。它不轉移時，太小，惡性影像特征不明顯，而且偽裝成良性結節的樣子，但它實際上被發現時多已經存在微轉移或遠處轉移，根本不是及時手術能解決的，而且往往還會因為不太像惡性，從而延誤治療。當然換個角度看問題，即使不延誤，像這個病例，4月份時也已經轉移，同樣是局部晚期，治療效果不會好的。如果宿命些講，這就是命！不是每年體檢或增加CT檢查頻次能改變結局的。就如我丈人自己頭一年10月份查過胸部CT，沒發現顯著異常，過了半年痰中帶血，再檢查發現肺癌伴廣泛縱隔淋巴結轉移，后確診為小細胞肺癌。再回頭去看半年前的影像，肺門血管附近有約6-7毫米左右的結節，但因不是增強的片子，與肺門血管結構很近，根本不容易注意到。當然，即使注意到，也因影像不典型，氣管鏡做不到，也是4-6個月復查再定，結果仍是一樣的，肯定就轉移了。今天這個病例中，我不知道病人后續怎樣，但總必是低分化腺癌（病理亞型應該是實體型可能性最大，也可能是微乳頭型）或小細胞肺癌，預后肯定不良。所以檢查發現肺實性結節，我想要注意以下幾點：1、孤立的實性結節即使亞厘米大小，甚至0.5厘米或以下，也要3-4個月復查下以確實有無進展，沒有變化再延長間隔時間到半年，再到1年，并持續隨訪；2、如果肺實性結節伴有淋巴結腫大的，不能輕易認為淋巴結是反應性增生，需要短期隨訪或PET-CT檢查，尤其是淋巴結圓形或類圓形，達近1厘米或超過1厘米的這種；3、位于肺外周、能楔形切除的，只要隨訪有進展的實性結節，手術干預要相對積極點，主要是為了取得病理依據，當然進展后仍是0.5厘米以內的微小結節的除外。或許我們的干預不能改變最終的預后，但至少能早點知道患了不治這癥，也至少努力過，其他交給命運來決定！

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本