從沒有見過位置長如此刁鉆的肺結節！不切心事重重，切了又可惜

網絡咨詢病例：

前言：我們常說，肺結節的手術時機選擇不單與考慮病灶的性質有關，也與結節長的位置密切相關。因為外周能楔形切除的可以相對積極點，而靠肺葉中央時則要保守點。今天分享的這個病例，主病灶確實在肺的邊緣，但卻真無法楔形切除，而且大概率也無法肺段切除！長的位置太刁鉆了，我印象中還是第一次見長這種位置的。關鍵是淡的純磨反正不管它，只需隨訪。可它又偏偏考慮至少應該是微浸潤性腺癌了。

病史信息：

基本信息：

女 55歲。

疾病描述：

本人雙肺多發磨玻璃結節和實性小結節，已隨訪7年。2023年9月8日就診于某醫科大學第一附屬醫院，CT檢查示左肺下葉后基底段一磨玻璃結節，長徑約0.6CM，CT值一265HU，邊緣較清，其內可見小血管伸入；右肺中葉、下葉及左肺上葉多發實性小結節，較大者長徑0.5CM。

希望獲得的幫助：

本次向葉主任就診進一步了解這些結節目前風險程度，通過對比過往影像資料，雙肺多發結節是否還有隨訪機會？

影像展示與分析：

先看兩肺多發病灶的情況：

胸膜下結節，密度較高，缺乏收縮力，傾向良性些。

像磨玻璃密度，但密度整體顯得略高了點，而且連續層面與血管關系近。不一定是腫瘤性質的，至少風險小。

也是血管分叉附近的偏實性結節，邊緣略毛糙。不太像惡性，但對隨訪比仍是需要的。

胸膜下微小結節，密度略顯高，良性可能更大，需隨訪。

胸膜下結節，高密度，連著胸膜似的，但牽拉力不強，考慮良性可能性大。

左下為主病灶，磨玻璃密度，邊緣顯得毛糙，貼著下葉支氣管壁。輪廓與邊界較清，考慮微浸潤性腺癌可能性較大。

主病灶冠狀位與矢狀位展示：

冠狀位與矢狀位顯示病灶圓形或類圓形，磨玻璃略偏實性的密度，輪廓與邊界清，有膨脹感，與下葉支氣管緊貼，太靠支氣管根部了。如果手術時切肺段，仍無法將病灶切除，因為段支氣管分叉在病灶以遠呢！

主病灶隨訪對比情況：

最后一張是2023年6月的，我們發現此灶從密度與形態來看，雖然考慮微浸潤性腺癌可能性大，但從2017年到2023年已經6年過去了，但其實幾乎沒有任何變化！

我的回復：

兩肺多發實性結節中，綠色圈起來的這幾處密度高，沒有膨脹性，隨訪也變化不明顯，考慮是慢性炎或伴纖維增生；粉色圈起來的這幾處在連續層面都是與血管相連或血管分叉處的，考慮血管周圍炎或其他內科疾病，當然反正沒什么影響，目前也是只需隨訪；紅色圈起來的是主病灶，位于左肺下葉，緊貼著下葉支氣管壁，這個位置如果手術，切肺段大概都不行，因為貼著段開口離斷的話，仍沒有能把病灶切掉的。從密度與形態來看，考慮原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大，因密度稍高，邊緣毛糙。但對比2017年初發現時的來看，此灶卻并無明顯進展，當時也是這密度與形態。個人覺得建議再隨訪下為妥，等有進展再來考慮干預。

感悟：

為什么要分享這個病例，我想表達的有以下幾方面意思：1、肺結節多發的概率很大，臨床也很常見，大家不必聞結色變；2、即使從影像上考慮是微浸潤性腺癌了，隨訪仍可多年不進展，所以不是說臨床考慮微浸潤性腺癌就必得開刀了。此例如何2017年時就手術，切除左下葉，可想而知生活質量肯定沒有目前好；3、肺結節是否干預不單考慮性質，也要考慮位置，綜合評估利弊才能做出更好的選擇；4、肺結節影像特征很重要，但隨訪有無進展更重要。終極風險的評估仍是隨訪進不進展，甚至比病理結果更要緊。所以我是經常說：對于肺結節的干預，要淡化病理類型，而從風險角度來考慮。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本