葉建明主任醫師回答：浸潤性腺癌混合磨玻璃結節需要手術嗎？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

最難懂的浸潤性腺癌混合磨玻璃結節，給你講明白！

近年來，隨著高分辨率計算機斷層掃描（high resolution computed tomography，HRCT）肺癌篩查項目的開展，越來越多的肺磨玻璃結節（ground-glass nodule，GGN）被發現。浸潤性腺癌是肺腺癌中的一個組織學亞型。

浸潤性腺癌混合磨玻璃結節又該如何進行解讀？本次便由浙江省金華市人民醫院胸外科葉建明主任醫師為大家答疑解惑！

圖1：葉建明主任在精品課開講

首先，我們從一個病例出發。患者主訴為“檢查發現右肺上葉結節3月余”，5 天前在門診查胸部 CT的結果提示：右肺上葉病灶，首先考慮纖維增殖鈣化灶。建議三個月后復查。

緊接著，葉主任就帶著我們一塊解讀了該患者的胸部 CT。

圖2~10：該患者各個角度的影像圖像

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根據影像學圖像解讀，葉主任認為該患者右肺的結節為混合磨玻璃結節，實性成分占比高，邊緣有磨玻璃成份，且有明顯惡性特征（如：分葉征、血管征、細毛刺征和胸膜凹陷征，且病灶內部密度雜亂不均）。

雖然影像科沒有明確下結論，但是葉主任認為這是非常典型的以混合磨玻璃為表現的浸潤性腺癌。

胸腔鏡下右肺上葉切除加淋巴結清掃術后，也發現這是個灰白色，且具有牽拉性的實性結節。進一步對該灰白色結節行病理分析，發現確實是浸潤性腺癌。

圖11：該患者右肺結節切除后的實物圖

回過頭來，結合這位患者的影像學表現和自身臨床經驗，葉主任也為我們總結了浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的影像學特征：

• 瘤肺邊界清晰，甚至比較光滑時，中間實性成分，有“糾集”或“收縮”感。

• 瘤肺邊界不清時，磨玻璃部分呈星芒狀或毛刺樣向正常肺組織浸潤。

• 瘤肺邊界不清只是模糊時，收縮性可以不明顯，沒有“糾集”感，需與慢性炎癥鑒別。在沒有其他惡性特征情況下，可適當抗炎后復查對比（與炎癥相比，腫瘤相對孤立，沒有衛星灶，旁邊肺野清晰）。

• 鄰近胸膜時易有胸膜牽拉凹陷；可有血管集束征、分葉征和空泡征等惡性跡象。

葉主任總結的浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的影像學特征

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葉主任強調，混合磨玻璃結節有可能會轉移，也可能存在高危因素（如脈管癌栓、微乳頭成分及侵犯胸膜等）。實性成分占比越高，密度越大，危險性越高。如果混合磨玻璃結節以磨玻璃成分為主，伴少許實性成分，則存在轉移的可能性低。

值得注意的是，混合磨玻璃結節并不總是肺癌。炎癥吸收期和某些感染，甚至肺泡出血等也可能表現為類似混合磨玻璃，特別是病灶較小時，需要我們適當地進行試驗性抗炎治療與觀察隨訪，以確定其會不會吸收好轉。

如果混合磨玻璃結節考慮浸潤性腺癌，那肯定具備手術指征 。但是，選擇哪種手術方式也是一門學問。

圖13：浸潤性腺癌混合磨玻璃結節的手術方式：楔切、段切和葉切（從左到右）

《肺癌治療指南》表明，早期肺癌首選手術切除，而且標準術式是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。

如果是浸潤性腺癌，行肺葉切除加清掃是符合規范的。若＜2cm 的病灶，指南建議磨玻璃成份＞50% 可亞肺葉切除，但仍顯過于籠統，可操作性不夠。

但是，如果病灶＜2cm，伴有微乳頭成分或侵犯胸膜時難道也進行亞肺葉切除？如果病灶＞2cm，若 90% 以上為純磨玻璃，只有少許實性成分，也一定要肺葉切除嗎？

在這個問題上，葉主任提出了自己的看法——混合磨玻璃結節病理是浸潤性腺癌的，多趨于選擇肺葉切除，但應該有選擇地進行部分亞肺葉切除手術。

• 如果病理確定是浸潤性腺癌，又混合磨玻璃結節，不管亞型如何，都可行肺葉切除。

• 隨著多原發腺癌的比例升高，特別是針對年紀較輕的患者，仍要考慮到日后再新發病灶的可能性，為以后的再治療留些余地。對部分靠肺外周，亞型屬于高分化且轉移風險不大的病灶，不管大小是否以 2cm 為界，仍要考慮選用楔切與肺段切除的手術方式。

• 不存在淋巴結轉移時，淋巴結的清掃可能會增加創傷、術后并發癥以及咳嗽等不適。但是不清掃又無依據，此時采樣是否可行？

葉主任根據自身豐富臨床經驗，總結出針對混合磨玻璃結節手術方式的評分表。

由于沒有足夠的臨床樣本估測該評分表的質量，葉主任強調這只是給各位臨床醫生在患者個體化手術方式選擇時提供一個方向，也希望感興趣的同行一起來研究該方式的有效性和可行性。

圖14：葉主任個人混合磨玻璃結節手術方式的評分值

同時，葉主任強調，如果選擇亞肺葉切除，最好同時行淋巴結采樣，并與患方做好細致溝通。

葉主任也為大家舉了三個例子，以講解選擇不同術式的原因。

圖15~17：選擇不同術式的三個例子

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針對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的術式選擇，葉主任總結如下：

• 混合磨玻璃結節并不總是已經存在淋巴結轉移，需要我們徹底清掃。事實上，如果是貼壁型為主，伴部分腺泡型的病灶很可能并不會轉移。而若含高危亞型，即使只有10%或20%，也有很高的轉移風險。

• 雖然混合磨玻璃結節是浸潤性腺癌，行肺葉切除符合指南建議。但考慮到多原發癌的比例太高，而且年輕化趨勢越來越明顯，進行更多的臨床回顧研究是有必要的，制定更加細化的、可操作的不同術式的標準值得我們進行研究。

葉主任對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的術式選擇的總結

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最后，對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的情況，葉主任總結如下：

• 影像上混合磨玻璃結節是浸潤性腺癌的，瘤肺邊界可清可不清。當不清時，容易有細毛刺征或浸潤性生長方式的影像表現；實性部分可有收縮力與糾集感，也可有弱收縮力的，此時要適當抗炎或觀察隨訪；容易有血管征、胸膜凹陷、毛刺征和分葉征等惡性征象。

• 在多原發癌多見和肺癌年輕化的趨勢下，浸潤性腺癌就行肺葉切除加淋巴結清掃雖然符合指南，但也許并不是最妥當的。混合磨玻璃結節的肺腺癌，多為貼壁型與其他亞型的混合類型。應該制定更加細化且可操作的標準，靈活選用楔形切除、肺段切除與肺葉切除。

• 浸潤性腺癌術后需要按肺癌治療指南隨訪，高分化類型的（如貼壁為主，伴有腺包或乳頭型的）轉移復發風險均較小，更要關注可能出現的新的原發病灶。

葉主任對浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的總結

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一文下來，相信各位讀者已經基本掌握浸潤性腺癌合并混合磨玻璃結節的診斷和治療。想直擊葉主任講課現場的讀者朋友趕快戳“閱讀原文”看精品課哦！

專家簡介

葉建明主任醫師

• 浙江省金華市人民醫院胸外科主任醫師

• 金華市人民醫院第二節“最美人醫”

• 九三學社省級優秀社員

• 《放射沙龍》金牌講師，直播“肺良惡性影像特征分析”系列課

• 《CCMTV：臨床頻道》首頁開設手術視頻專欄

• 《醫源共享》網站“逸秀中華手術視頻展播專家”

• 2020年中國普胸外科可視化手術網胸腔鏡手術視頻大賽國內唯一地市級醫院評委

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