王濤教授：關于乳腺癌輔助治療的知識

*僅供醫學專業人士閱讀參考

乳腺癌術后輔助治療，又有哪些新的爭議和共識呢？一睹為快吧

2021年4月9-10日，2021全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌年會在春意闌珊的北京正式召開。CSCO乳腺癌年會是國內乳腺癌領域最具影響力的學術盛會之一。

會議特邀國內外知名專家和學者發言與討論，為廣大醫生和學者搭建了廣闊的學術交流平臺。解放軍總醫院第五醫學中心王濤教授分享了剛結束不久的第17屆圣加倫國際乳腺癌大會上關于乳腺癌術后輔助治療的進展，為國內學者傳遞來自國際的聲音。

圣加倫國際乳腺癌大會（簡稱St Gallen）創于1978年，是全球影響力最大的關于早期乳腺癌的國際會議，每兩年舉辦一屆。會議以達成臨床治療中的共識為重點，最終對乳腺癌治療相關的熱點問題進行投票，以達成“圣加倫共識”。該共識對全世界乳腺癌的診治具有重要的參考價值。

圖1

一、新的研究成果引發的問題討論

王濤教授指出，2021年St Gallen會議的主題是以乳腺癌全身和局部治療的個體化。該主題與2019年St Gallen會議的主題有所不同，2019年的主題是評估早期乳腺癌治療方法的臨床獲益。

本屆St Gallen大會中，對于輔助治療領域，首先一些新的研究引發了新的問題的討論，探討了以下幾個問題。

▌ CDK4/6抑制劑輔助治療的地位：存在爭議

在MONARCH-E的研究中，入組的主要是一些偏高危的患者，其中有60%的患者腋窩淋巴結轉移超過4個，另外有40%的患者腋窩淋巴結轉移是1~3個。一組患者采用阿貝西利治療兩年，另一組患者采用安慰劑的治療。研究結果顯示在較短的中位隨訪時間內-19.1個月，阿貝西利治療組的患者便獲得了優于安慰劑治療組的iDFS（無浸潤性疾病生存期）。在PALLAS研究中，研究人員探討了哌柏西利在輔助治療中的作用，可惜研究結果是陰性的。

此外，在另一項III期臨床試驗中（PENELOPE-B研究），對經過新輔助治療后non-pCR患者術后予以哌柏西利輔助治療或安慰劑治療，結果仍然是陰性的。基于以上研究結果，專家們對CDK4/6抑制劑的看法不太一致。對于腋窩淋巴結轉移超過或等于4個的ER+患者，是否應該接受CDK4/6抑制劑阿貝西利的輔助治療，有54%的專家投了贊成票。

而對于在MONARCH-E研究中定義的高危患者（腋窩淋巴結轉移1~3個、G3或/和T3），大部分的專家（約53.7%），不同意給予阿貝西利的治療。對于用Ki-67檢測（聯合其他預后指標）區分患者是高危還是低危去選擇CDK4/6抑制劑的治療，仍然有60.38%的專家投了反對票。所以從這些專家的意見可以看到，基于現有的臨床研究，對于CDK4/6抑制劑輔助治療的地位仍然有爭議，并沒有形成高度一致的共識。

圖2

▌ 多基因檢測工具新的結果指導個體化治療：需綜合考慮諸多因素

在RxPONDER研究中，研究人員入組了ER和/或PR大于等于1%、HER2-同時伴有1-3個腋窩淋巴結轉移的患者，利用oncotype21基因檢測，探討在內分泌治療的基礎上增加化療的效果。研究結果顯示，對于RS（復發評分）小于25分的患者，在內分泌治療的基礎上增加化療，并沒有明顯的獲益。

但若具體分析病人的年齡特征以及評分的特征便會發現，對于絕經前的患者在內分泌治療的基礎上增加化療，其獲益會更加明顯，而且還有統計學的差異。而對于絕經后的患者，單用內分泌治療足足矣。

在MINDACT的研究以及TAILORx的研究中，對RS評分比較低，或者是基因檢測與臨床評分危險度不一致患者的患者，也看到年齡因素在療效中也有一定影響。其中，在MINDACT研究中小于50歲的患者在內分泌治療基礎上增加化療有一定的獲益。在TAILORx的研究中，對RS評分超過15分甚至20分至25分的患者，小于50歲也能夠從化療中獲益。

總的來說，對于較年輕的患者，基因檢測低危患者，內分泌基礎上增加化療，研究顯示有一定獲益，但是獲益可能并不化療本身，而是化療所導致的卵巢功能抑制。因此可能未必需要增加化療，而增加內分泌治療的強度，給予卵巢功能抑制也能夠獲益。

圖3

基于上面提到的三個研究（RxPONDER、MINDACT、TAILORx），St Gallen大會上專家討論了基因檢測提示低風險和/或RS小于等于25的絕經后患者，應不應該化療的問題，結果大部分專家（約79.25%）認為不應該化療。

而對于絕經前ER+/HER2-的患者，如淋巴結陰性、RS評分16-25、基因檢測顯示低風險，有53.06%的專家推薦OFS+TAM或AI，而22.45%的專家則推薦他莫昔芬，其余24.49%的專家推薦化療+內分泌治療。對絕經前ER+/HER2-的患者，如淋巴結陽性1-3個、RS評分小于25分，有60%的專家支持使用化療。

總之，從前面提到的研究結果以及St Gallen大會專家們的投票結果來看，利用多基因檢測工具指導個體化治療需要綜合其他因素（如年齡、RS評分、絕經前后等），不能一概而論。

▌ 免疫檢查點抑制劑以及PARP抑制劑輔助治療的地位

對于未經新輔助治療的2期或3期三陰性乳腺癌的患者，術后是否需要在輔助化療的基礎上聯合PD1/PDL-1抑制劑，有90.38%的專家投了反對票。基于OlympiA的研究，PARP抑制劑在晚期乳腺癌已經顯示了很好的療效，而在早期乳腺癌的效果還沒有公布。如果三年的iDFS如果增加超過5%，那么48.8%的專家會選擇奧拉帕利用于BRCA1/2相關早期乳腺癌的輔助治療。

二、輔助治療的適宜人群

▌ 輔助內分泌治療適宜的人群

對免疫組化顯示ER+的乳腺癌人群中，若推薦進行輔助內分泌治療，則ER的表達閾值是≥1%還是≥10%，專家的意見持平（各50%）。而對于腫瘤大小的閾值，大部分專家認為，有微浸潤、激素受體陽性就可以給予輔助內分泌治療。

▌ 輔助抗HER2治療適宜的人群

對于ER+/HER2+的患者，若腫瘤病灶大于5mm及以上，50.95%的專家支持輔助抗HER2治療。而對于ER-/HER2+的患者，指證則會放寬一些。

▌ 三陰性乳腺癌輔助治療適宜的人群

大部分專家（45.65%）認為，對于三陰性乳腺癌的患者，若腫瘤病灶大于5mm及以上，可給予輔助化療。

三、ER+/HER2-輔助內分泌治療

對于已經接受了5年OFS（卵巢功能抑制）+TAM（他莫昔芬）的ER+/HER2-患者，后續5年如何繼續治療，超過90%的專家都支持繼續內分泌治療至10年。而對于內分泌治療的最佳療程，絕大部分專家支持超過5年為最佳療程，沒有太多的爭議。

四、OFS的使用共識

2021年St Gallen和2019年St Gallen相比，大會的專家們對于OFS的接受和認可度越來越高。有70%的專家認為臨床分期二期的ER+絕經前患者就可以接受OFS治療，在此基礎上，如果患者年齡小于40歲，那么多達94.34%的專家支持OFS治療。此外，關于監測雌二醇的水平，也是受到很大關注的問題，53.19%的專家認為在OFS的治療過程中，可以不監測雌二醇的水平。

五、輔助化療的選擇–ER+/HER2-

對于輔助化療的選擇，St Gallen共識與CSCO的指南以及現有的臨床實踐基本上是一樣的。對一些低危（I期或II期）的腋窩淋巴結陰性的ER+患者的推薦化療方案，大部分專家同意TC（多西他賽+環磷酰胺）；對于高危的患者，大部分專家建議含蒽環和紫杉的方案。

六、輔助抗HER2治療的選擇

對于腋窩淋巴結陰性的HER2+患者，94.12%的專家都不主張術后雙靶（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗）作為輔助治療。關于奈拉替尼，對于既往接受過新輔助治療，沒有獲得PCR的激素受體陽性HER2+、且淋巴結轉移較多患者，63.46%的專家建議可以給予奈拉替尼作為術后輔助治療，這也給予了奈拉替尼比較清晰的使用標準。對于I期HER2+乳腺癌患者的輔助治療，T-DM1是否能夠替代紫杉/曲妥珠單抗，大部分的專家是不同意的。

王濤教授總結：

本次St Gallen大會中，乳腺癌全身和局部個體化治療的思想貫穿始終，體會比較大的就是我們通過分子表型、預后的marker、預測療效的marker以及預測AE的marker，可以對病人進行很好的分層的篩選，最終給予最適合的個體化治療。

專家簡介

王濤 教授

• 醫學博士 主任醫師 副教授 碩士研究生導師

• 解放軍總醫院第五醫學中心乳腺腫瘤科 副主任

• CSCO神經系統腫瘤專委會 副主任委員

• CSCO乳腺疾病專家委員會 委員

• 北京乳腺病防治學會青委會 副主任委員

• 中國抗癌協會乳腺病專業委員會 委員

– End –

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本