關于宮頸癌的發病與死亡變化趨勢及預防宮頸癌的策略

黃留葉, 趙雪蓮, 趙方輝. 宮頸癌的發病與死亡變化趨勢及其預防策略進展[J]. 腫瘤綜合治療電子雜志, 2021, 7(2): 21-25.

黃留葉，趙雪蓮，趙方輝（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院　流行病學研究室，北京　100021）

【摘要】　本文基于GLOBOCAN 2020與《中國腫瘤登記年報》數據，概括宮頸癌在全球及我國的發病與死亡變化趨勢，總結我國宮頸癌三級防控的發展、現狀及挑戰，并探討中國如何完善宮頸癌防控網絡，以達到世界衛生組織“90-70-90”目標，最終實現“消除宮頸癌”的愿景。

【關鍵詞】　宮頸癌；GLOBOCAN；預防；疫苗；篩查

宮頸癌可防可控，但仍是影響女性生殖健康的主要腫瘤。2018年世界衛生組織（以下簡稱“世衛”）提出，到21世紀末實現消除宮頸癌的美好愿景[1]，并于2020年11月發布《加速消除宮頸癌全球戰略》，強調在2030年實現以下目標：90%女孩在15歲之前全程接種人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗；70%女性分別在35歲和45歲接受高質量的宮頸癌篩查；

90%確診宮頸癌前病變或宮頸癌的女性得到治療和管理（“90-70-90”目標）[2]。清晰地認識宮頸癌在全球及我國的疾病負擔，以及充分了解我國宮頸癌防控現狀，對于推進我國宮頸癌防控事業，實現“90-70-90”目標，并最終消除宮頸癌具有重要意義。

本文將基于GLOBOCAN 2020與《中國腫瘤登記年報》數據，概括宮頸癌在全球及我國的發病與死亡變化趨勢，總結我國宮頸癌三級防控的發展、現狀與挑戰，以及對中國實現“消除宮頸癌”的未來予以展望與探討。

1?全球及我國宮頸癌發病與死亡變化趨勢

GLOBOCAN最新數據顯示，2020年全球宮頸癌新發病例60.4萬，粗發病率15.6/10萬，世界年齡標化發病率13.3/10萬；死亡病例34.2萬，粗死亡率8.8/10萬，世界年齡標化死亡率7.3/10萬[3]。宮頸癌是23個國家的女性首位發病腫瘤，以及36個國家的女性首位腫瘤死亡原因[3]；無論發病數還是死亡數，均為全球第四大女性腫瘤，分別占女性腫瘤總發病數與死亡數的6.5%與7.7%[3]。

宮頸癌的發病與死亡在全球分布極其不均衡，發展中國家的發病率和死亡率分別是發達國家的1.7倍與2.4倍[3]。宮頸癌發病率與死亡率最高的區域均集中在撒哈拉以南非洲，其中東非地區可分別高達40.1/10萬與28.6/10萬[3]；

而在澳大利亞及新西蘭等發達地區，則低至5.6/10萬與1.6/10萬[3]。自1999年腫瘤數據庫GLOBOCAN首次發布以來，歷次數據顯示全球宮頸癌發病與死亡人數均呈持續增長趨勢（圖1）[3-8]，預計到2040年新發病例將達79.8萬，死亡病例將達48.1萬，相比2020年分別增長32.0%與40.8%[9]。

GLOBOCAN最新數據顯示，2020年中國宮頸癌新發病例11.0萬，相比2018年增長約3.5%，占中國女性腫瘤總發病數的5.2%，居女性腫瘤發病順位第六位，粗發病率15.6/10萬，世界年齡標化發病率10.7/10萬[10]；死亡病例5.9萬，相比2018年增長約23.0%，占女性腫瘤總死亡數的5%，居女性腫瘤死亡順位第七位，粗死亡率8.4/10萬，世界年齡標化死亡率5.3/10萬[11]。

無論是發病還是死亡人數，均僅次于印度，為世界第二大宮頸癌疾病負擔國。預計到2040年，中國宮頸癌發病病例將達11.6萬，相比2020年增長5.7%；死亡病例達7.5萬，相比2020年增長26.3%[12]。

GLOBOCAN 2020中關于中國的宮頸癌發病與死亡數據來自92個符合GLOBOCAN質量要求的腫瘤登記報告點2010―2012年的癌癥數據，并通過將權重/簡單平均法運用于2020年的人群得出；發病率與死亡率均按照60%城市與40%農村地區比例進行估算[13]。

中國腫瘤新發病例與新發死亡情況最新估計，是基于2018年《中國腫瘤登記年報》，選取來自368個符合質量要求的腫瘤登記點在2015年上報的最新數據，結合當年相應的全國人口統計數據估算得來[14]。

其中關于宮頸癌的研究結果顯示，2015年全國宮頸癌新發病例11.1萬，粗發病率16.56/10萬，世界年齡標化發病率10.86/10萬；死亡病例3.4萬，粗死亡率5.04/10萬，世界年齡標化死亡率3.15/10萬[14]；呈現出宮頸癌發病率與死亡率均為農村高于城市，且中部地區最高的特征[14]。

2000―2015年間，中國宮頸癌世界年齡標化發病率與死亡率分別以平均每年8.9%與5.4%的速度增長，無論發病還是死亡，均是增長最快的腫瘤之一[14]。對其他年份腫瘤登記年報數據的趨勢分析顯示，宮頸癌發病呈現年輕化趨勢，發病率最高的年齡段從2000年的70歲及以上前移到了2014年的40～59歲[15]。

無論是GLOBOCAN還是《中國腫瘤登記年報》數據均顯示，我國宮頸癌發病與死亡均呈快速上升趨勢；強化我國宮頸癌三級防控網絡，實現世衛“90-70-90”目標，對于最終消除宮頸癌至關重要。

2?宮頸癌三級防控現狀與面臨的挑戰

2.1?一級預防——HPV疫苗?HPV疫苗是宮頸癌最有效的一級預防手段。自2016年以來，中國依次引進雙價（希瑞適?）、四價（佳達修?）及九價（佳達修9?）HPV疫苗。首個國產HPV疫苗（馨可寧?）亦于2019年底獲批上市（表1）。

然而，當前國內HPV疫苗接種率低，截至2020年底，四種市場流通的HPV疫苗在國內簽發量僅約3500萬劑[16]。上海作為我國率先引入HPV疫苗的城市之一，2017―2019年間9～45歲女性中僅有2.83%完整接種HPV疫苗，在9～14歲女孩中，甚至低至0.55%[17]。HPV疫苗價格昂貴、疫苗供應短缺和公眾健康意識不足是導致接種率低的重要原因[18,19]。

2.2?二級預防——宮頸癌篩查?我國自2009年啟動農村婦女宮頸癌免費檢查項目，十余年間不斷累積經驗，優化技術與篩查管理流程，逐步擴大受益人群覆蓋范圍并取得良好效果。

部分省、市、自治區，如海南省、北京市、重慶市等試點為城市適齡婦女免費提供HPV檢測、宮頸液基細胞學或二者聯合篩查服務；然而，國內大多數地區的婦女依然主要依賴于機會性篩查。2015年一項全國抽樣調查顯示，國內20～64歲女性既往曾參加過宮頸癌篩查的比例在城市僅為30.0%，在農村則低至22.6%[20]。

當前宮頸癌篩查項目經費來源包括中央轉移支付、省級配套資金、地方政府民生項目等，尚未形成暢銷投入保障機制；此外，基層服務能力薄弱、發展不平衡，婦女缺乏相關知識、健康意識薄弱等均是宮頸癌篩查項目中存在的主要問題[21,22]。

2.3?三級預防——宮頸上皮內病變與宮頸癌治療與管理?規范化的診療和隨訪管理是影響宮頸上皮內病變和宮頸癌患者生存和預后的重要因素。為患者確定治療方案時，應充分考慮患者的年齡、婚育狀況、陰道鏡及病理學檢查結果、隨診條件、治療條件等，避免不足或過度的治療[23]。

我國宮頸癌5年生存率從2003―2005年的45.4%，逐漸上升至2012―2015年間的59.8%，平均增幅4.5%[24]；雖然這與日本、韓國、瑞士等生存率已達70%及以上的發達國家相比仍有一定差距[25]，但也是我國腫瘤早診早治服務質量提升的重要證明[24]。

此外，與世界趨勢一致，中國宮頸癌5年生存率隨著年齡的增大而逐漸降低，2012―2015年間，在＜45歲年齡組中可達到83.4%，而在75歲及以上年齡組中則低至36.4%[24]。當前我國老齡化進程加速，老年患者較差的社會經濟狀況、在診斷時常常伴隨其他疾病等均為老年宮頸癌患者的治療與管理帶來挑戰[24]。

3?優化宮頸癌三級防控網絡

3.1?提升戰略高度與政府參與?《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標綱要》提出“全面推進健康中國建設”，強調將保障人民健康放在優先發展的戰略位置。

在十四五開局之年，將相關指標與措施明確納入《中國婦女發展綱要（2021—2030年）》《中國兒童發展綱要（2021—2030年）》與健康城市建設中，從國家戰略層面推動宮頸癌防控工作的落地實施。進一步加強中央與地方政府協調參與，從群眾實際需求出發，整合來自政府、教育、醫療、經濟、媒體等多方資源，建立多元聯動的立體化宮頸癌防控體系與工作機制。

3.2?強化科普與健康教育，提升公眾健康意識?強化科普與健康教育，提升大眾對宮頸癌防控的普遍認知，提高婦女作為自身健康第一責任人的健康意識是推動宮頸癌早診早治的重要環節。加強學校教育，開發宮頸癌防控核心知識與教育材料，開展專題學習與討論活動。

充分發揮醫療衛生機構和醫務人員的專業性優勢，加強醫務人員宣傳意識和健康教育傳播技能，做好相關健康教育與促進工作。充分發揮婦聯、社會組織和基層醫療衛生機構在組織動員群眾方面的優勢，廣泛宣傳宮頸癌防治知識和相關政策，形成宮頸癌早診早治良好社會氛圍。

3.3?整合優勢科學技術，提升宮頸癌防控網絡服務效率?推進HPV疫苗納入國家免疫規劃是快速顯著提升接種覆蓋率的最佳途徑。隨著未來更多國產疫苗的陸續上市，青少年兩劑次HPV疫苗接種模式的普及[2]，甚至單劑次接種的證據愈加充足[26]，將提升疫苗產能、降低接種成本、優化接種程序，促進HPV疫苗的推廣與普及。

推廣HPV檢測，有助于提升基層篩查工作效率和人群覆蓋率。HPV檢測靈敏度高、結果讀取客觀快速，被世衛及越來越多的指南推薦為宮頸癌初篩技術[2,27]，且HPV檢測支持婦女自行采樣，使宮頸癌篩查更加普遍可及[27]。我國一項以人群為基礎的隨機對照臨床研究表明，與宮頸細胞學、醋酸和盧戈碘液染色肉眼觀察檢查相比，高危型HPV檢測能有效提高宮頸癌前高度病變的檢出率，并具有更優的陰性預測值[28]。

在治療與管理方面，人工智能輔助陰道鏡診斷的運用已初步展示出更優的臨床有效性[29]；以自采樣HPV檢測、熱凝治療技術為基礎的“即篩即治”管理模式簡單高效[30,31]，對于緩解我國欠發達地區合格醫療人才和資源緊缺問題，提升宮頸癌篩查與治療服務可及性具有重大意義。

3.4?試點項目累積經驗，由點及面強化宮頸癌綜合防控網絡?我國不同地區社會經濟發展迥異。通過試點項目，因地制宜，先行探索地區宮頸癌防控策略，累積多樣化的實踐證據，進而整體強化宮頸癌防控網絡。內蒙古鄂爾多斯市在2021年為全市13～18周歲女性群體免費接種HPV疫苗，并自2022年起，每年為當年新滿13周歲該市女性免費接種HPV疫苗，成為我國第一個將HPV疫苗納入免疫規劃的地區。

此外，鄂爾多斯市將為35～64周歲女性市民提供免費“兩癌”（乳腺癌、宮頸癌）檢查，并及時救治確診“兩癌”疾病的婦女；進一步探索優化“兩癌”檢查服務模式與方案，建立制度化、規范化的長效激勵機制。鄂爾多斯市結合本地特征與既往項目經驗，針對不同年齡段女性予以分階段宮頸癌綜合防控干預的模式，對于其他地區建設宮頸癌綜合防控網絡具有寶貴的借鑒意義。

4?總結

全球宮頸癌發病與死亡分布和趨勢是各國或地區健康不公平性的體現。我國在宮頸癌三級防控各層面均取得了一定進展，但與世衛“90-70-90”目標仍有一定距離。

2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發，醫療資源大幅向抗擊該疫情傾斜，宮頸癌疫苗接種、篩查、治療等健康服務被延遲，宮頸癌防控挑戰更加嚴峻；但也迎來了全球和全民重視公共衛生的新契機，借此強化中國宮頸癌綜合防治將有利建設健康中國以及加速世界消除宮頸癌的進程。

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編輯：狄瑤

審校：張瑜

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