全球及我國乳腺癌發病和死亡變化趨勢

【摘要】　近期，腫瘤數據庫GLOBOCAN發布了全球癌癥統計報告2020版。最新數據顯示，女性乳腺癌已超過肺癌、成為全球癌癥新發病例數首位的癌癥，同時也是中國人群癌癥發病的第四大原因。

本文將從人群特征、地區分布、時間變化趨勢等方面簡要匯總和比較全球及中國乳腺癌的發病和死亡情況，并結合目前已報道的乳腺癌危險因素、一級和二級預防策略進行討論，為我國乳腺癌一級預防和篩查策略的制定與項目開展提供科學線索。

【關鍵詞】　乳腺癌；發病；死亡；趨勢

在全球范圍內，癌癥是導致死亡的主要原因，也是提高預期壽命的重要障礙[1]。隨著人口的老齡化以及社會經濟的發展，世界各國的癌癥負擔正在迅速增加[2,3]。2021年2月，國際癌癥研究機構發布了全球癌癥統計報告2020版[4]，對全世界185個國家、36種癌癥的發病和死亡情況進行了推算，提供了全球癌癥負擔的最新情況。

報告指出，2020年全球約有1930萬例新發癌癥病例和近1000萬例癌癥死亡病例。值得注意的是，相較于2018年全球癌癥統計報告數據[5]，2020年女性乳腺癌已超過肺癌、成為全球癌癥發病率第一的癌癥，估計有230萬新發病例（11.7%）；同時為全球第五大癌癥死亡原因，死亡人數達到68.5萬人。在中國，乳腺癌的新發病例數位居第四位，僅次于肺癌、結直腸癌和胃癌。

2019年我國國務院發布的《健康中國行動（2019―2030年）》中新增癌癥防治專項行動，國家衛生健康委員會也印發了相關癌癥防治實施方案。

本文就2020年國際癌癥研究中心（International Agency for Research on Cancer，IARC）發布的癌癥發病率和死亡率數據，對全球及我國乳腺癌的發病和死亡趨勢做簡要論述。同時從一級和二級預防角度對我國乳腺癌的防控重點進行梳理和總結，為乳腺癌防治工作提供理論依據。

1?全球乳腺癌發病和死亡情況

1.1　概況　GLOBOCAN 2020發布的全球癌癥統計報告顯示，全球有19 292 789例新發癌癥病例和9 958 133例癌癥死亡病例。女性乳腺癌成為最常見癌癥，2020年全球大約新發230萬例，標化發病率為47.8/10萬，占全部新發病例的11.7%，其次為肺癌（11.4%）、結直腸癌（10.0%）、前列腺癌（7.3%）和胃癌（5.6%）。

肺癌仍然是癌癥死亡的最主要原因，2020年全球肺癌死亡約180萬例（18.0%），標化死亡率為18.0/10萬，其次為結直腸癌（9.4%）、肝癌（8.3%）、胃癌（7.7%）和女性乳腺癌（6.9%）（圖1）。

1.2　時間趨勢分布　由于人口的增長和老齡化，以及許多人類發展指數（human development index，HDI）處于低和中等水平的國家中已知癌癥風險因素（如吸煙、不健康飲食等）的流行增加，世界衛生組織認為，假設2020年估計的全球發病率保持不變，預計2040年全球將出現2840萬新發癌癥病例，較2020年的1930萬病例增加47%。低HDI國家（95%）和中HDI國家（64%）的相對增長幅度顯著。

就絕對負擔而言，高HDI國家預計將經歷最大的發病率增長，2040年將比2020年增加410萬新發病例。乳腺癌在全球各地區的發病、死亡趨勢顯示，至2040年，亞洲地區的乳腺癌發病和死亡的上升趨勢最為明顯，預計發病和死亡人數將位居全球首位（圖2）。

其中，到2040年，預計中國的乳腺癌新發病例數和死亡病例數均高于其他亞洲國家，新發病例數將達到49.1萬，相比2020年增加7.4萬人，死亡病例數將增至17.6萬，同比增長6.0萬人（圖3）。

1.3　地區分布　由于亞洲人口眾多（占全球總人口的59.5%），2020年有49.3%的新發病例和58.3%的癌癥死亡發生在亞洲，歐洲和美洲分列第二、三位。女性乳腺癌在159個國家中發病率居首位，在110個國家中為死亡的主要原因。其中發病率最高的是澳大利亞/新西蘭（95.5/10萬），最低的是中亞南部（26.2/10萬）。女性乳腺癌死亡率最高的地區為美拉尼西亞（27.5/10萬），死亡率最低的地區是東亞（9.8/10萬）。

1.4　人群特征分布　GLOBOCAN腫瘤數據庫按18個年齡段（0～4歲、5～9歲……80～84歲、85歲及以上）將人群進行劃分，來估算各國家或地區癌癥發病和死亡情況。

IARC官網（https://gco.iarc.fr/）公布的數據顯示，女性乳腺癌的發病率和死亡率隨年齡的增長均呈顯著升高趨勢（25～29歲、50～54歲、70歲及以上女性新發病例和死亡病例的年齡標化率依次為11.7/10萬、125.5/10萬、194.1/10萬，1.8/10萬、31.8/10萬、87.8/10萬）。其中在25～59歲女性中，新發病例和死亡病例的年齡標化率均居所有癌癥首位。

1.5　HDI分布　HDI是通過教育、健康和收入三個指標對人類發展的綜合衡量[6]。GLOBOCAN 2020數據顯示整體癌癥發病率隨HDI的升高而增加。中、低HDI（29.7/10萬）和較高HDI（55.9/10萬）地區女性乳腺癌的發病率遠超過其他癌癥的發病率，死亡率也同樣居全癌癥前列。

HDI較高地區的發病率升高可能是由于生殖和激素危險因素（初潮年齡早、更年期年齡晚等）及生活方式危險因素（飲酒、超重、缺乏體育活動）的長期較高發生率，以及通過鉬靶篩查的檢出率增加[7]。

2?我國乳腺癌發病和死亡情況

2.1　概況　GLOBOCAN 2020納入中國92個癌癥登記處的發病和死亡信息（農村40%，城市60%），乳腺癌的估算數據來自23個癌癥登記處。在中國整體人群中，女性乳腺癌新發病例數為416 371例，為第四大發病原因（9.1%），僅次于肺癌（17.9%）、結直腸癌（12.2%）和胃癌（10.5%）。乳腺癌死亡病例數為117 174例，在全癌癥死亡原因中居第七位（圖4）。

2.2　時間與地區分布　2020年Zhang等[8]發布的2015年中國癌癥疾病負擔數據，從我國501個癌癥監測點遴選出368個高質量監測點，覆蓋3.1億人口（占當年全國總人口的22.5%），具有代表性地反映了我國癌譜流行特征及地區差異情況。數據顯示，2000—2015年中國女性乳腺癌發病率和死亡率呈現上升趨勢。

2015年女性乳腺癌世界人口標準化發病率為29.6/10萬，位居全癌種發病率的第二位。總體地域分布上存在差異，城市的乳腺癌世界人口標準化發病率（33.8/10萬）高于農村（23.6/10萬），東北地區（城市）的世界人口標準化發病率最高（40.1/10萬）[8]。

孫可欣等[9]報道，2015年中國惡性腫瘤新發病例數呈東部＞中部＞西部的整體分布。我國女性乳腺癌世界人口標準化死亡率為6.5/10萬，位居全癌種死亡率第六位，且呈現城市（7.1/10萬）高于農村（5.6/10萬）的分布[8]。

2.3　人群分布　女性乳腺癌新發病例數在全球和中國分列第一、四位。相比死亡病例數在全球的排位，中國乳腺癌死亡病例占比3.9%，排在第七位。

將GLOBOCAN 2020中國女性人群的數據按年齡進行劃分后，中國女性的乳腺癌年齡標化發病率和死亡率在30～54歲女性中均位于全癌種首位。與全球趨勢一樣，發病率和死亡率同樣呈現隨年齡增大而升高的趨勢。年齡標化發病率在60～64歲年齡段的女性中最高（124.9/10萬），70歲及以上女性年齡標化死亡率最高（64.0/10萬）。

3?我國乳腺癌防控重點

3.1　危險因素　乳腺癌是一種多因素疾病，遺傳和環境因素等均會影響其疾病負擔。綜合國內外研究，目前報道的乳腺癌危險因素主要有以下幾種。

3.1.1　年齡　年齡是乳腺癌的重要危險因素，乳腺癌發病率隨年齡的增長而增加[10]。GLOBOCAN 2020的數據同樣證實了這一趨勢[4]。中國女性確診乳腺癌的平均年齡為45～55歲[11]。

3.1.2　生殖和激素　生殖和激素因素主要包括初潮年齡早、首次生育年齡晚、未生育或生育次數低、口服避孕藥、更年期晚和更年期激素治療以及未進行母乳喂養[11-13]。同時人工流產、使用激素和促排卵藥及是否足月生產也與乳腺癌發生風險相關[14]。

研究表明，初潮年齡在11歲前會增加患乳腺癌的風險，每延遲1年風險降低5%[15]；首次生育年齡晚（≥35歲）相比生育年齡早（＜20歲）的風險比為1.54[16]。中國女性生育數量的增加與絕經后婦女患乳腺癌的風險降低相關（OR＝0.69，95%CI：0.52～0.91）[17]。

內源性和外源性雌激素都與乳腺癌風險相關。絕經前女性的內源性雌激素通常由卵巢產生，卵巢切除術可以降低乳腺癌的發生風險[18]。外源性雌激素的主要來源是口服避孕藥和激素替代療法[13]，激素替代療法使用4年和8年后的風險比分別為1.48和1.95[19]。

3.1.3　肥胖　已有許多研究證實肥胖與絕經后女性患乳腺癌的風險增加相關[11,20,21]，而對于絕經前女性患癌風險的研究結論不一。一項包括4385例浸潤性乳腺癌患者的匯總分析表明，體質指數的增加與絕經前女性患乳腺癌風險呈負相關[22]。而一項薈萃分析顯示，體質指數增加與絕經前亞洲女性患乳腺癌風險呈正相關關系[23]。

3.1.4　生活方式　吸煙、過度飲酒、久坐均會增加患乳腺癌的風險，咖啡與乳腺癌的關系目前尚存在爭議[12,14,24]。飲酒會提高血液中雌激素等相關激素的水平，并觸發雌激素受體通路[17]。

歐洲一項癌癥與營養的前瞻性研究表明，較多的酒精攝入與患乳腺癌風險升高相關[25]。吸煙，尤其是早期吸煙人群乳腺癌發生風險增高[26,27]。

3.1.5　疾病史　良性乳腺疾病是乳腺癌的重要危險因素之一[28]，通常可細分為非增生性病變、無異型增生性病變、不典型增生性病變，且有增生性或不典型病變的乳腺癌風險增加[29]。

研究顯示，非增生性病變、無異型增生性病變、不典型增生性病變女性患乳腺癌的OR（95%CI）分別為1.17（0.94～1.47）、1.76（1.58～1.95）和3.93（3.24～4.76）[30]。同時有研究報道，除非有乳腺癌家族史，否則非增生性病變女性的患癌風險并沒有增加[28]。

3.1.6　遺傳因素　一級親屬家族史是乳腺癌的重要危險因素之一[31]。近25%的乳腺癌病例與家族病史有關[32]。一級親屬確診乳腺癌年齡在40歲之前，或確診親屬數量為兩個或以上，則患癌風險進一步增加[32,33]。目前已經發現許多基因與乳腺癌有關，主要包括BRCA1、BRCA2、PTEN、TP53等[34-36]。

BRCA1和BRCA2分別位于17q21和13q12染色體上，均編碼腫瘤抑制蛋白[13]，約40%的遺傳性乳腺癌病例是由常染色體顯性遺傳的BRCA1和BRCA2基因突變引起的[37]。

目前已發現170余個與乳腺癌風險相關的單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNP）位點[38]，Mavaddat等[39]進一步擴大閾值（P＜10-5），納入313個SNP位點計算多基因風險評分（polygenic risk score，PRS），對乳腺癌風險進行分層（與PRS評分位于中五分位的女性相比，風險最高的1%的女性發生激素受體陽性和激素受體陰性乳腺癌的風險分別為4.37倍和2.78倍）。

黃育北等[40]通過全基因組關聯研究發現23個與我國女性乳腺癌相關的SNP位點，并證實有12個SNP位點可用于預測乳腺癌高危人群。

3.1.7　其他危險因素　研究表示，女性哺乳期短、乳腺密度致密、空氣污染、熬夜、社會經濟地位、糖尿病病史和輻射，可能與患乳腺癌風險相關[14]。

3.2　一級預防　針對乳腺癌的危險因素，應采取積極的預防和干預措施。加強乳腺癌健康知識和行為方式的宣傳教育，提高癌癥核心知識知曉率。限制酒精和煙草消費、推進無煙環境建設以及空氣污染的監測和改善，是癌癥防治的重要舉措。

健康的生活方式如不吸煙飲酒、加強體育鍛煉、減少膳食脂肪的攝入等，女性的生殖與激素相關因素如首次生育年齡不宜超過35歲、減少口服避孕藥使用、提倡母乳喂養等均可降低乳腺癌的發病和死亡風險。

3.3　二級預防　國內外多項研究證實，乳腺癌篩查可以有效提高乳腺癌早期診斷率、患者生存率和生存質量。近年來，我國政府也陸續實施了一系列乳腺癌篩查公共衛生服務項目[41,42]。

2009年啟動的農村“兩癌”（含乳腺癌）篩查項目為35～69歲女性提供臨床體檢、乳腺超聲和乳腺X線聯合篩查[41]。2012年啟動的“城市癌癥早診早治項目”針對40～69歲城市居民，以問卷調查初篩，對其中評估乳腺癌高危的40～44歲女性行超聲檢查，陽性者行乳腺 X線攝影篩查；45～69歲者行乳腺超聲聯合乳腺 X線攝影檢查[42]。

2008～2010年針對我國5個地區4.3萬45～65歲女性的多中心乳腺癌優化篩查方案研究項目，以同步盲法評價3種乳腺癌篩查方法（乳腺觸診、乳腺超聲、乳腺X線攝影）及其篩查效果，3種初篩方法任意陽性即建議行病理檢查[43,44]。

2017年啟動的“天津市常見惡性腫瘤聯合篩查項目”針對40～74歲天津市居民，以問卷調查和乳腺超聲進行初篩，對其中評估乳腺癌高危的女性行乳腺超聲聯合乳腺X線攝影復查。

基于我國已獲得的乳腺癌篩查數據，以及國內外研究結果和篩查指南，我國已制訂針對一般人群和高危人群的乳腺癌篩查指南[43,45]，包括規定乳腺癌篩查過程中篩查人群、措施、要求、結果管理與隨訪流程、組織管理要求、質量控制與資源庫建立及管理的基本原則。

3.3.1　篩查人群　我國乳腺癌篩查指南針對不同年齡段的女性提出不同的篩查建議。指南建議，45～70歲的一般風險人群均應進行乳腺癌篩查，高風險人群（有遺傳家族史、生殖和生育因素異常等）則宜從40歲就開始進行乳腺癌篩查（存在早發乳腺癌家族史且自身攜帶有乳腺癌致病性遺傳突變的高危風險女性，篩查起始年齡可提前至35歲）[43,45]。

3.3.2　篩查方法及間隔時間　針對一般風險女性，指南建議每2年進行一次乳腺X線檢查。針對40～44歲無早發性家族性乳腺癌或不攜帶有乳腺癌致病性遺傳突變的其他乳腺癌高危風險女性，推薦進行每年1次的乳腺超聲篩查（乳腺超聲篩查陰性時，建議每年1次補充乳腺磁共振成像檢查）。

45歲以上其他乳腺癌高危風險女性，推薦每年1次乳腺X線攝影聯合乳腺超聲篩查（當乳腺X線攝影和乳腺超聲篩查均陰性時，建議補充乳腺磁共振成像檢查）[43,45]。

4?小結

我國的乳腺癌疾病負擔不斷加重，發病率和死亡率均居于前列。我國同時表現出城鄉差異大、地區分布不均衡的現狀，開展癌癥防治工作必要且具有挑戰。在健康中國行動（2019―2030年）的政策支持下，應加強健康知識普及、一級預防深入研究、提高乳腺癌篩查效果，做到早發現、早診斷、早治療，使乳腺癌疾病負擔得到有效控制，助力實現健康中國的宏偉目標。

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編輯：狄瑤

審校：張瑜

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