童心協例No.6 | I期腎母細胞瘤降低治療強度-成功案例分享

原創：王娟 審核：張翼鷟

中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科

病例簡介

1.基本情況：患者，女性， 2歲。

2.主訴：發現腹部包塊1周。

3.現病史：患兒父母幫患兒洗澡時無意間發現患兒右上腹部包塊，約8*9cm，質硬，患兒未訴腹痛，無發熱、血尿、嘔吐、腹瀉等不適，就診于當地醫院。

CT檢查顯示：右腎腫物，約8*6*6cm，考慮腎母細胞瘤，后轉至中山大學腫瘤防治中心泌尿外科。胸片未見異常。腹盆CT示：右腎見一巨大腫物，約10.9*9.7*8.0cm，考慮腎母細胞瘤可能，下腔靜脈旁數個小淋巴結，性質待定。

2019-8-19行腎母細胞瘤切除+腸粘連松解術，術中探查肝臟及盆腔未見播散腫瘤，常規清掃下腔靜脈周圍淋巴結。病理結果示：病變符合腎母細胞瘤（混合型，中度危險分度），鏡下可見大片壞死（約占40%），腫瘤可疑累及腎被膜，未見明確腎盂粘膜、腎竇脂肪及腎周脂肪侵犯。未見明確脈管內瘤栓及神經束侵犯，輸尿管斷端未見腫瘤。腹主動脈旁淋巴結（0/7）及下腔靜脈旁淋巴結（0/6）均未見腫瘤。術后恢復可。術后彩超未見腫瘤殘留。

4.既往史：無特殊。

5.家族史：否認家族惡性腫瘤史、遺傳病及精神病史。

6.體格檢查：一般可，淺表淋巴結未捫及腫大，心肺（-），腹軟，中腹部可見一約10cm的縱行手術疤痕，愈合可，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及，腸鳴音活躍。

7.相關檢查結果：

• 血常規、生化常規、尿常規、心電圖未見明顯異常。

• 胸片：心肺未見明顯病變。

• 腹盆CT示：右腎見一巨大腫物，約10.9*9.7*8.0cm，考慮腎母細胞瘤可能，下腔靜脈旁數個小淋巴結，性質待定。肝臟、盆腔未見明確病變。（見圖1）

圖1 初診CT結果

• 病理結果示：（右腎腫物）鏡下：腫物由三種成分構成，胞漿少、核深染的原始胚芽組織，形成小管樣或菊形團樣結構的上皮性成分及梭形的間葉成分，結合免疫組化，病變符合腎母細胞瘤（混合型，中度危險度）。鏡下可見大片壞死（約占40%），腫瘤可疑累及腎被膜，未見明確腎盂粘膜、腎竇脂肪及腎周脂肪侵犯。未見明確脈管內瘤栓及神經束侵犯，輸尿管斷端未見腫瘤。腹主動脈旁淋巴結（0/7）及下腔靜脈旁淋巴結（0/6）均未見腫瘤。（見圖2）

• 免疫組化：WT1（胚芽及間葉成分+）、CD56（+），EMA（上皮成分+），CK（上皮成分+），Syn（-），CgA（-），CD99（-），S-100（-），Desmin（個別+），Vimentin（部分+），Pax-8（部分+），SSTR2（-），Ki-67（80%）。

圖2 右腎腫瘤術后病理結果

8.診斷：右腎母細胞瘤I期（混合型，中度危險度）

9.治療計劃：術后輔助化療。

10.治療過程：2019-8-27至2019-10-29在中山大學腫瘤防治中心行VCR（1.5mg/m²，QW）單藥化療10周。

11.隨訪：至今已隨訪20個月，患兒無病存活，一般情況良好。

點評

腎母細胞瘤是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤，腎母細胞瘤根據分期、組織類型進行分層治療，其中規范化療的手術、規范詳細的病理報告在對臨床分期和臨床治療方面起非常重要的作用。

本例患者診斷為腎母細胞瘤，初診時CT顯示腫瘤位于右腎，未見腫瘤遠處轉移，經過外科醫生評估后可手術切除，因此該患者直接手術切除右腎腫瘤。手術過程中淋巴結清掃對于腎母細胞瘤的分期尤其重要，SIOP指南建議包括與腎大體標本整塊切除及淋巴結在內應至少切取7個完整的淋巴結樣本，仔細標注其位置和特征，分別送病理學檢查。本例患者手術切除了13枚淋巴結，為該患者準確分期提供了基礎。

腎母細胞瘤的臨床分期除了根據影像學結果，還需要根據患者的病理結果來綜合考慮。這就對手術醫生和病理科醫生的要求比較高。手術醫生送檢的病理標本，需要病理科醫生盡快處理。病理科醫生負責組織學分類和組織分期，需要詳細報告腫瘤大體標本的情況，分出腎母細胞瘤的組織亞型及危險組，有無壞死及壞死率、有無脈管瘤栓、神經束是否侵犯、輸尿管斷端有無腫瘤、腎被膜是否侵犯、腎盂、腎竇、腎周脂肪是否受侵犯，所取淋巴結是否見到腫瘤轉移等。

因腎母細胞瘤的分期對手術醫生和病理醫生要求非常高，建議腎母細胞瘤患者到有經驗的專科醫院就診。只有外科醫生規范手術操作、病理科醫生報告規范，臨床醫生才能做出最準確的臨床分期。本例患者接受了規范的手術，且術后病理報告非常詳細規范，臨床診斷為右腎母細胞瘤I期。

對于小型（小于550g） I期預后良好組織學（, favorable histology ，FH）腎母細胞瘤，存在多種治療選擇。在美國，以前I期/ FH腎母細胞瘤的治療標準是腎切除術，術后接受長春新堿和放線菌素兩種藥物輔助化療，生存率為97%。I期腎母細胞瘤的生存率非常高，隨后開展多項研究，旨在降低I期腎母細胞瘤的治療強度，以減輕毒性，且不影響療效。

NWTSG在1995年探索了無化學療法方法（NWTS-5）的有效性，嘗試對于小型（<550g）I期預后良好病理類型的兒童腎母細胞瘤只接受手術治療，不做輔助化療，研究結果顯示無腫瘤復發率低于90%，而終止該臨床研究，該研究說明I期預后良好腎母細胞瘤患者術后需要輔助化療。

英國臨床研究（UKW2和UKW3）顯示年齡小于2歲的I期預后良好組織類型腎母細胞瘤術后接受10周單藥長春新堿化療，4年EFS和OS分別為93.2%和98.1%，該研究結果表明對于小于2歲I期預后良好組織類型腎母細胞瘤患者術后接受10周VCR化療是可行的，與EE4A方案相比，可避免放線菌素D的肝毒性。

目前UMBRELLA PROTOCOL SIOP-RTSG 2016方案對I期病理為中危組織類型腎母細胞瘤患者術后，給予單藥VCR（每周一次）化療10周，中山大學腫瘤防治中心已加入UMBRELLA PROTOCOL SIOP-RTSG 2016臨床研究，該患者手術切除術后，按SIOP-RTSG 2016方案接受每周單藥VCR化療10周，目前患者已經觀察20個月，無病存活，后續需繼續隨訪腫瘤情況及遠期毒性。

總結：外科醫生規范化的手術、病理科醫生規范的病理報告是診斷I期腎母細胞瘤前提，術后采用減低治療強度的單藥長春新堿化療，減輕了化療毒性，不影響I期腎母細胞瘤患者的生存。

【童心協例】欄目簡介

我國兒童腫瘤的預后與發達國家有一定差距，究其根本原因在于我國地域發展不平衡，平均規范化診療水平不足。為了促進我國兒童腫瘤規范化治療發展進程，醫脈通聯合中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科，開設【童心協例】專欄，旨在分享兒童腫瘤規范化診療病例，幫助基層醫院的兒科腫瘤醫生豐富診療經驗。

中山大學腫瘤防治中心是國內首家設立兒童腫瘤化療專業的腫瘤醫院。該中心兒童腫瘤科以化療為主并與外科、放療科等學科聯合對兒童腫瘤患者進行多學科綜合診治，技術力量雄厚，經驗豐富，治療規范，治療方案與國外發達國家接軌。曾牽頭制定了CSCO淋巴瘤診療指南、髓母細胞瘤診療指南等。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本