抗腫瘤治療如何結合營養療法

李蘇宜 MD

腫瘤營養與代謝治療科

中國科學技術大學附屬第一醫院

腫瘤患者發生熱量-蛋白質缺乏型營養不良且伴代謝紊亂。近半個世紀來，惡性腫瘤已成為我國危及生命的常見疾病，腫瘤患者的營養不良發生率高達40%-80％，晚期患者甚至超過80%，并直接導致約40%的患者死亡。

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腫瘤患者發生營養不良源自于腫瘤疾病本身、抗腫瘤治療不良反應和患者的其它耦合疾病。最常見類型是能量-蛋白質缺乏型營養不良，并伴能量-營養素代謝紊亂。腫瘤患者機體能量消耗異常，因基礎代謝率增高而消耗增加，糖異生過程增強，腫瘤組織則以有氧酵解的代謝方式利用能量，不僅產能的效率低下，

在利用能量的同時就消耗了不少的熱量，且造成大量乳酸的堆積，加之大量炎性因子的局部集中，進而創造出了對腫瘤細胞組織生長增殖十分有利的微環境；因大量炎性因子作祟等原因，誘發患者機體骨骼肌合內臟蛋白的分解代謝加速，而腫瘤組織細胞內部卻呈現蛋白合成代謝過程的增強。

腫瘤患者機體表現為結構蛋白更新、肝蛋白合成增加，而骨骼肌合成減少，肌組織萎縮內臟蛋白減少；腫瘤患者體內脂肪儲存下降、動員增加、血清游離脂肪酸氧化供能增加和丙氨酸循環增加。患者體內分泌多種激素、炎性介質等物質而產生癌癥惡液質，進而促糖原異生，限制合成代謝和增加分解代謝，與炎癥、急性疾病或創傷等應激狀態下的病理生理學改變十分相似，只是應激發生的程度相對較緩和且持續的時間比較長。

腫瘤患者營養不良和代謝紊亂直接導致抗腫瘤治療敏感性和耐受性均減弱、并發癥顯著增加、生活質量及生存率下降，是導致腫瘤患者體內嚴重的生理生化改變、抗腫瘤治療失敗、生活質量惡化的根源。

抗腫瘤與營養代謝診治臨床應同步。我國的營養診斷和治療技術近些年在腫瘤臨床逐步開展起來。外源性營養物質并不會改變腫瘤增殖特性，卻明顯改善機體營養狀態和臟器功能，有效提高患者抗腫瘤治療的耐受性，甚至使部分患者重新獲得接受抗腫瘤治療的機會而延長生存期。

限制營養物質供應，對機體危害明顯，抑瘤作用卻不大。營養不良是大多數種類腫瘤獨立不良預后因素，聯合營養代謝的抗腫瘤治療正在得到業內的共識。與一般慢性病不同，腫瘤疾病帶來的患者營養不良通常伴隨明顯的機體能量代謝紊亂，加之腫瘤疾病本身和抗腫瘤副反應還導致諸多可引起熱量-營養素攝入減少和/消耗增加的癥狀和體征的出現，包括胃容納差、早飽、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、餐后脹滿，和發熱、慢性疼痛、嚴重失眠、抑郁焦慮等。

因此，腫瘤患者的營養治療遠比其它慢性病的營養干預復雜得多，不僅需要針對腫瘤患者機體代謝紊亂進行抗腫瘤治療和促合成代謝干預，還要為保證熱量-營養素攝入過程順利和減少額外熱量消耗的減癥治療，以及針對腫瘤患者積極開展有氧運動和多種形式的心理干預治療。

據腫瘤病理類型、分級和分期，分子遺傳性征，在手術、化療、放療過程中，使用營養代謝治療助抗腫瘤治療方案順利實施，改善能量營養素代謝異常狀態，減少并發癥及不良反應，并為因營養狀況不佳因素無法接受抗腫瘤治療的患者提供了“可能生還”的機會。

這樣就需要一個由營養醫師、腫瘤醫師、臨床藥師和腫瘤科護師等組成的專業團隊來協同完成腫瘤患者的營養治療，而非簡單的補充熱量-營養素的“營養支持”治療。需要腫瘤臨床上同步應用腫瘤學和營養學技術手段，行腫瘤學和營養學診斷，合理實施并有機結合抗腫瘤治療和營養療法。糾正患者熱量-營養素代謝紊亂，治療原發疾病暨相關并發癥。

引起患者體重減輕的原因除了腫瘤因素本身和抗腫瘤治療外，患者機體對腫瘤引起的炎癥反應作用也不可小覷。因此，腫瘤營養治療是在準確評估患者營養狀況的基礎上，實施包括膳食指導、口服營養補充劑、管飼腸內營養或全胃腸外營養（TPN）的多種營養補充方法，并遵循營養支持原則，

當胃腸道可以完全使用時，首選腸內營養支持途徑，以保證患者機體對熱量-營養素的生理需求。同時，還要改善由腫瘤和患者機體間相互作用引起的代謝紊亂，即糾正紊亂的代謝并維持機體熱量營養素平衡，以及有氧運動、糾正心理問題等。

在諸多腫瘤營養治療方法中，最不可或缺的當然還是減少和驅除腫瘤負荷。研究顯示，與單獨營養支持相比，化療期間聯合應用營養支持可以避免體重丟失和維持患者骨骼肌體積。因此，據腫瘤患者臨床分期和治療策略，結合其營養狀況，個體化地制訂營養支持和代謝調理治療和抗腫瘤治療計劃方為腫瘤營養代謝的最佳策略。

抗腫瘤治療與營養代謝干預相輔相成。接受不同的抗腫瘤治療方法時，患者對熱量-營養素的需求會產生不同的影響，相應的營養支持方案的制定可隨之變化。臨床上需切實把握營養支持的時機，在常規營養支持原則下制定并調整方案。

腫瘤患者術前營養不良是一個常見的問題，與延長住院時間、術后并發癥發生率高、術后并發癥發生率較高相關。接受含手術在內的多種抗腫瘤治療的患者特別容易發生營養狀況不良和代謝紊亂加劇，為盡量減少腫瘤的營養不足和代謝紊亂的影響，治療和管理每一個手術等抗腫瘤治療的患者，是一個有力的疾病恢復途徑。

圍手術期除本身疾病的影響外，患者對創傷的應激性反應、術后創傷及并發癥的發生亦會增加患者的營養風險。對于有營養風險的患者，圍手術期應用營養支持有可能改善患者的營養狀況，降低術后并發癥發生率。

術前營養支持可改善患者的營養狀態，減少術后并發癥。尤其是對中度或重度營養不良的腫瘤患者，在手術前7~14天實施營養支持可能有益。術后患者若需人工營養支持，優先選用腸內營養或腸外、腸內營養聯合。

放療可給患者帶來放射性腸炎、放射性腸瘺，表現有厭食、腹痛、腹瀉、頻繁的緊迫性大便失禁、里急后重、營養吸收障礙、體重減輕，甚至出血、穿孔、腸梗阻、腸瘺等不良反應，對于已有明顯營養不良則應在放療的同時進行營養支持。

若放療期間嚴重影響攝食且預期持續時間大于一周，而放療又不能終止者，應予以營養支持。由于放療后腸道功能發生障礙，視臨床表現的情況需采用低脂、低渣、無乳糖等飲食，采用富含谷氨酰胺的飲食或腸外營養，同時補充益生菌以糾正腸道菌群失衡。針對乙狀結腸或直腸的放射性腸瘺，需采用完全腸外營養。

化療藥物常引起惡心、嘔吐，和口腔、食管、胃、腸等處黏膜炎以及腹瀉、便秘等消化道反應，直接影響患者對食物的攝入和消化，可導致40%至90%的患者發生體重丟失，進而影響患者的營養狀態及其對化療的耐受性。腫瘤內科臨床約40%～80%的患者存在不同程度的營養功能下降，營養支持多需輔助應用腸外營養，并選用含精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的制劑，以腸內營養的途徑輸入人體，改善胃腸道黏膜狀況；使用益生菌制劑以維持胃腸道菌群平衡；使用富含纖維素的食物，并多飲水、多運動以增加胃腸蠕動，改善消化。

維護患者良好的營養狀態，是抗腫瘤治療順利實施的根本保障。由于異常代謝狀態拜腫瘤組織“活躍生存”所賜，有效的抗腫瘤治療減少腫瘤負荷、改善機體異常代謝狀態、提升患者消化道功能，可明顯改善患者機體熱量-蛋白質缺乏型營養不良以及熱量-營養素代謝紊亂的狀態。因此，抗腫瘤治療與營養代謝干預相輔相成，抗腫瘤治療是腫瘤營養代謝治療一個十分的重要環節。

本文轉自 腫瘤代謝營養治療

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