癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網隨著分子醫學和靶向藥物研究的發展，肺癌的治療已經進入到個體化治療的階段。伴有基因突變的不可手術晚期非小細胞肺癌患者接受TKI靶向藥物治療，其療效顯著優于含鉑化療，能很大程度改善患者的生活質量。
準確地檢測出基因突變型或融合是選擇合適靶向藥物的重要前提，而標本的質量顯著影響結果的準確性，標本質量不佳是造成假陰性結果的主要原因，因此在檢測前對標本進行質量評估能有效避免這種現象的出現，從而獲得準確的檢測結果，使患者最大程度受益。
對于肺癌的基因檢測目前常用的方法：二代測序 (NGS)、PCR技術、Sanger法、熒光原位雜交 (FISH)等。然而，每種方法各有利弊。
NGS：單獨 NGS 分析并不能檢出所有類型的改變，重要的是熟悉單獨分析或聯合分析可識別的改變類型。對于廣泛檢測無可識別的驅動癌基因的患者（尤其是從不吸煙的患者），可考慮基于 RNA 的 NGS（如果尚未進行），以最大程度檢測融合事件。
PCR可高度針對性地使用（針對特定突變），但該技術只能針對特定的改變進行檢測評估。
Sanger測序，要求最大程度的腫瘤富集。未改良的Sanger測序不適合檢測富集后腫瘤標本中腫瘤仍不足25%-30%的突變檢測。更為重要的是Sanger測序不適于檢測識別亞克隆事件（如耐藥突變）。
FISH檢測主要用于拷貝數、擴增以及結構改變如基因重排等分析檢查。
接下來，以肺癌為例對各個靶點進行梳理。
EGFR基因
01
EGFR 是一種跨膜酪氨酸激酶受體，該受體激酶域的激活對癌細胞的增殖、生長的相關信號傳遞，具有重要意義。
中國肺腺癌患者EGFR突變率在40-60%，美國患者約10%；但是在純肺鱗癌中，中美患者突變率＜4%。EGFR中最常見的突變（外顯子19 缺失，外顯子21中的 p.L858R 點突變），EGFR少見突變約占10%（即外顯子 19插入、 p.L861Q、 p.G719X、 p.S768I），
其與EGFR 酪氨酸激酶抑制劑 (TKI) 治療的療效相關。此外，20外顯子插入是突變對多數EGFR-TKI治療耐藥，但是除外以下特例：p.A763_Y764insFQEA 和p. A763_Y764insLQEA 。
對診斷性活檢或手術切除標本進行EGFR基因檢測，其突變結果可作為ⅡB-ⅢA 期或高危ⅠB-ⅡA 期非小細胞肺癌（NSCLC）患者的輔助靶向治療的重要依據。
T790M 是第一代和第二代EGFR-TKI主要的耐藥機制，通常情況下對于第三代EGFR-TKI治療有效。如果在之前沒有接受過EGFR-TKI治療的情況下出現T790M突變，則需要進行遺傳咨詢和可能的種系基因檢測。
對于EGFR突變檢測目前常用的方法主要有PCR、Sanger測序和NGS。
ALK基因
02
間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphomakinase，ALK）基因融合在我國非小細胞肺癌中的發生率約5.6%，其中腺癌的發生率為6.6%-9.6%。伴有ALK基因融合的不可手術晚期NSCLC患者接受 ALK 抑制劑治療，客觀緩解率（ORR）和無進展生存期（PFS） 顯著優于含鉑化療，并改善患者的生活質量。
但是，ALK 基因融合陰性患者并不能從 ALK 抑制劑治療中獲益。建議所有經病理學診斷為肺浸潤性腺癌（包括含腺癌成分）患者均需進行ALK基因融合檢測。
EML4?ALK融合變體亞型目前發現有20余種，其中，最常見的是EML4的變體1［v1：外顯子13 與ALK 的外顯子20 融合（E13；A20）］和變體3v3a/b［外顯子6a/b與ALK 的外顯子20 融合（E6a/b；A20）］，這兩種變體類型約占總體的 60%。此外，該有TFG、KLC1、SOCS5、H1P1、TPR、BIRC6等基因融合。
目前，ALK常用的檢測方法有Ventana?D5F3 IHC、FISH、RT?PCR、NGS用于ALK 基因融合檢測，判讀標準參照試劑盒說明書。非Ventana D5F3抗體IHC檢測僅用于初篩。
ALK Ventana?D5F3 IHC檢測方法是目前最快速、經濟的方法，且二元結果判讀標準簡單。但在臨床實踐中要警惕 ALK Ventana IHC 結果判讀中存在的一些陷阱，避免假陽性或假陰性（如富含黏液分泌的肺癌病例）。對于結果不能確定的患者，建議使用其他技術平臺進行復檢。
FISH檢測ALK基因易位是經典的檢測方法。但由于EML4?ALK易位是倒置易位，有些病例熒光分離信號距離較近，且斷裂點附近不穩定，會產生染色體崩塌導致距離更近，加上立體空間位置，可造成假陰性判讀結果。對于 FISH信號不典型病例，應推薦其他技術平臺進行復檢。
ALK Ventana?D5F3 IHC檢測方法是目前最快速、經濟的方法，且二元結果判讀標準簡單。但在臨床實踐中要警惕 ALK Ventana IHC 結果判讀中存在的一些陷阱，避免假陽性或假陰性（如富含黏液分泌的肺癌病例）。對于結果不能確定的患者，建議使用其他技術平臺進行復檢。
FISH檢測ALK基因易位是經典的檢測方法。但由于EML4?ALK易位是倒置易位，有些病例熒光分離信號距離較近，且斷裂點附近不穩定，會產生染色體崩塌導致距離更近，加上立體空間位置，可造成假陰性判讀結果。對于 FISH信號不典型病例，應推薦其他技術平臺進行復檢。
對于ALK基因檢測的標本選擇：優先使用腫瘤組織標本。腫瘤組織標本不滿足要求時，推薦使用細胞學標本。對于少數客觀條件上不能獲得組織或細胞學標本的晚期肺癌患者，可嘗試血液/腦脊液檢測。
（如果手術樣本保存時間過長（3年以上）、未經過規范化前處理的標本可影響檢測結果。）
代表藥物：一代克唑替尼（Crizotinib）、二代阿來替尼（Alectinib）、塞瑞替尼（Ceritinib）、Brigatinib 、恩沙替尼 ；三代 Lorlatinib。
ROS-1基因
03
ROS-1基因作為肺癌驅動基因，其活化要是基因重排所致，常見的融合伴侶包括：CD74、SLC34A2、CCDC6 和 FIG。ROS-1和ALK二者氨基酸序列上具有近49%的相似性，在激酶催化區的ATP結合位點同源性高達 77％。ROS-1融合基因在非小細胞肺癌中的陽性率為1%-3.4%。
關于ROS-1融合基因檢測，國際多中心臨床研常用FISH或者PCR的方法。常規ROS-1免疫組化可作為初篩方法，但陽性標本須以官方認定批準的PCR的方法 技術或者臨床研究使用的FISH方法進一步確診。
FISH方法可能檢測不出 FIG-ROS1變異。NGS方法可以檢測 ROS1 融合，但基于DNA的 NGS可能無法檢出 ROS1 融合。
代表藥物：克唑替尼
RET基因
04
RET原癌基因位于第10 號染色體長臂（10q11.21），編碼一種具有酪氨酸激酶活性的單次跨膜糖蛋白受體，作用于神經膠質細胞胞外信號分子，該類分子隸屬神經營養因子家族。RET激酶受體可通過細胞內酪氨酸殘基的自磷酸化激活，觸發包括RAS?MARK、PI3K?AKT、JAK?STA、PLCγ等與細胞增殖及存活相關的信號通路。
RET激活主要包括兩種改變形式：RET 基因點突變及RET 基因融合。RET 基因點突變常發生于甲狀腺髓樣癌（MTC），最常見的突變位點是 M918T。RET基因融合變異常見于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、NSCLC，亦可見于結直腸癌、唾液腺癌、卵巢癌等其他多種癌種中。
RET基因融合在NSCLC中發生率僅為1.4%-2.5%，最常見的斷裂位點位于第 11 號內含子，部分融合斷點位于第 11 號外顯子和第 10 號內含子，至今已發現至少 50 余種 RET 融合變體。
我國內多中心研究發現，非小細胞肺癌中KIF5B?RET為最常見的 RET 融合亞型，約占所有 RET 融合的68.3%，其最常見斷裂 位 點為 K15∶R12 及 K16∶R12；其次為 CCDC6?RET（16.8%，常見斷 C1∶R12）及 NCOA4?RET（1.2%）。對于未接受過靶向治療的人群，RET 融合通常與 EGFR、ALK、ROS1、BRAF 和 METex14跳躍等驅動基因變異相排斥。
目前常見的分子病理檢測方法包括免疫組織化學（IHC）、熒光原位雜交（FISH）、即時熒光聚合酶鏈式反應（RT?PCR）、二代測序技術等。
IHC檢測RET融合其靈敏度50%-100%，特異度 30%-90%，綜合評價靈敏度和
特異度，IHC不是作為RET診斷的最佳手段，此外，通過IHC檢測確定RET表達量指導臨床靶向治療療效也存在偏差。目前暫不推薦直接用IHC檢測RET基因融合表達。
FISH 檢測經典RET融合（KIF5B?RET，CCDC6?RET）的靈敏度最高，分別為100%和95%，其他非經典融合如NCOA4?RET靈敏度僅為 66.7%。在 NGS或 RTPCR 不可及的情況下使用FISH進行檢測，或樣本量較少或質量不佳時，首選 FISH 檢測。
NGS根據檢測基因分子的類型不同分為基于DNA水平和RNA水平進行檢測RET基因融合。DNA水平檢測到部分罕見融合斷裂位點可能并不能代表 RNA 水平的融合位點，在極少數情況下，DNA 水平上檢測到的基因易位并不會引起融合基因的表達。在進行融合檢測時，基于 RNA 的NGS 優于基于 DNA 的NGS。
代表藥物：普拉替尼（pralsetinib）、 塞爾帕替尼（selpercatinib）
MET-14基因
05
間質-上皮細胞轉化因子（MET）基因位于7號染色體（7q31.2）的長臂上，由MET基因編碼的蛋白為c-MET，也稱肝細胞生長因子受體，屬于酪氨酸激酶受體超家族。NSCLC中的MET基因發生異常激活，主要有３種形式：MET-14外顯子（MET ex14）跳躍突變、MET基因擴增和蛋白過表達。
MET ex14跳躍突變在NSCLC中占3％-4％ ，在肺肉瘤樣癌（PSC）中占較高的比例（4.9%-31.8%），并且在女性和不吸煙者中發生率較高。MET ex14跳躍突變與KRAS、EGFR、ALK和RET等基因變異互斥。
目前用于檢測MET ex14跳躍突變的方法包括DNA NGS、外顯子14及其兩側內含子的Sanger測序、反轉錄PCR和基于RNA的NGS檢測等。IHC不是檢測 MET ex14 跳躍的方法。
代表藥物：克唑替尼、卡博替尼、沃利替尼、Tepotinib、Capmatinib
KRAS
06
KRAS基因是腫瘤中最常見的突變基因之一, 在我國肺癌患者中KRAS基因突變率約為8%-10%，其主要突變位點在第2號外顯子的第12和13密碼子，包括 G12C、G12V、G12D、G12F、G12R、G12A、G12S、G13C、G13D 等導致氨基酸替換的突變亞型，以KRAS-G12C最為常見。
KRAS 通過下游的 RAF?MEK?ERK、PI3K?AKT?mTOR、Ral?GEFs等信號通路，參與細胞增殖、侵襲、轉移、抗凋亡、血管新生等生物學過程的調節，促進腫瘤的發生發展。
在肺癌中，KRAS 基因往往與其他基因突變共存 ，最常見的共存基因包括 TP53、STK11等。
KRAS-G12C突變多與重度吸煙有關，女性的發病年齡比男性更小、吸煙程度更輕，提示對煙草致癌物的易感性可能更高。。KRAS-G12C突變的患者更易發生骨轉移。
KRAS-G12C突變代表藥物：AMG 510、MRTX849
BRAF
07
BRAF基因突變主要位于CR3激酶結構域的第11外顯子及第15外顯子，其中BRAF最常見突變形式為第15外顯子的第1,799位核苷酸上T突變為A，導致其編碼的纈氨酸變為谷氨酸，即V600E。
V600E突變是NSCLC常見的BRAF突變類型，多見于女性、腺癌患者，與預后的關系尚不十分明確。
PCR、Sanger測序和 NGS 是檢查 BRAF 突變狀態的最常用方法。
BRAF-V600E代表藥物：維羅非尼、達拉非尼。
NTRK
08
NTRK（NeuroTrophin Receptor Kinase）全稱神經營養因子受體絡氨酸激酶，包含NTRK1、NTRK2 和 NTRK3，分別編碼原肌球蛋白受體激酶（TRK）家族TRKA、TRKB 和 TRKC 三種蛋白。
在健康組織中，NTRK通路參與神經系統的發育和功能以及細胞存活，在健康組織中起重要的作用。
NTRK基因家族（NTRK1、NTRK2和NTRK3），任何一個基因如果和其他的基因發生了融合突變，那么就會導致癌細胞異常活性，驅動腫瘤的發生。但NTRK基因融合并不常見，在中國肺癌患者中，NTRK突變小于5%。
目前用于檢測NTRK基因融合技術包括FISH、IHC、NGS和PCR檢測，其中，NGS二代測序最具優勢，但是基于DNA的NGS 可能不能檢出NTRK1和NTRK3 融合。
代表藥物：拉羅替尼、恩曲替尼
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