跨學科協作、全周期管理，守護腫瘤患者心臟健康

“腫瘤患者的心臟損害問題一直是困擾臨床的難題，腫瘤患者的長期隨訪結果顯示其心血管并發癥的發生率遠高于對照組，且患心血管疾病的惡性腫瘤患者往往預后較差。

在這一背景下誕生的腫瘤心臟病學能夠支持我們高效識別、預防腫瘤治療時出現的心血管并發癥（如心肌損傷、心力衰竭、血管并發癥和心律失常等）。”北京醫院腫瘤內科主任醫師趙赟博教授在會上指出，“在現階段的腫瘤治療中，臨床需特別警惕化療藥物和免疫檢查點抑制劑治療引發的心臟毒性事件，加強對腫瘤患者全生命周期的心臟功能監測。”

多種腫瘤藥物在治療腫瘤的同時均能引發心臟毒性，其中尤以阿霉素、表阿霉素為代表的蒽環類藥物所致心臟毒性最為常見，這主要是由于蒽環類藥物具有親心肌特性，更易在心肌細胞停留。以乳腺癌治療為例，有研究顯示，接受蒽環類藥物和非蒽治療的老年乳腺癌患者調整后心衰風險比為1.26¹。

由蒽環類藥物引發的心臟毒性可分為急性、慢性和遲發性三類：急性心臟毒性通常在給藥后的數小時或數天內發生，常表現為心內傳導紊亂和心率失常，極少表現為心包炎和急性左心衰；慢性心臟毒性一般發生在化療一年內，表現為左心室功能障礙，可能導致心衰；遲發性心臟毒性可在化療后數年發生，可表現為心衰、心肌病及心率失常等。

隨著腫瘤治療水平的不斷進步，免疫療法已成為目前非常有效的新興治療方法被臨床廣泛接受，免疫檢查點抑制劑（ICIs）被認為是迄今為止最成功的腫瘤免疫療法。

ICIs相關心臟毒性雖發生率較低，但容易進展為特別危重類型，具有發病相對早期、致死率高等特點，早期易被忽視。目前已發表有關接受ICIs治療患者發生心肌炎和致命性心衰的病例報告，一項回顧性研究證實，ICIs相關不良反應中，心臟毒性占6.2%，其中35%是致命性的，多達半數心肌炎患者死亡²。《柳葉刀》雜志曾發出重磅警告：應用ICIs治療的患者應高度警惕心肌炎的發生³。

目前臨床常用的心臟功能監測方法主要是心電圖、超聲心動圖、心肌標志物等。其中，心肌標志物主要包括肌鈣蛋白（cTn）、B型利鈉肽（BNP）等，一般cTn持續升高提示心功能異常，BNP輕度升高可以發現心血管疾病高風險患者，對腫瘤治療相關的心血管疾病具有診斷價值及對預后的評估價值。

根據《免疫檢查點抑制劑相關心肌炎監測與管理中國專家共識2020版》，約90%的ICIs相關心肌炎患者出現cTn水平升高，伴臨床癥狀患者通常明顯升高，約70%的心肌炎患者出現BNP水平升高，該共識同時明確了ICIs相關心肌炎主動監測方案（如圖1），心肌標志物檢測應貫穿ICIs治療全程。

圖1

作為心血管疾病的重要診斷工具，以cTn、BNP為代表的心肌標志物在腫瘤患者心血管疾病風險管控中的臨床價值日益凸顯。中國臨床腫瘤學會（CSCO）《蒽環類藥物心臟毒性防治指南》（2020版）推薦心肌標志物檢測用于抗腫瘤治療前篩查、治療中監測、治療后隨訪的腫瘤治療全過程心臟功能檢查；

美國心力衰竭協會（HFA）腫瘤心臟病學研究小組與歐洲心臟病學會（ESC）腫瘤心臟病學委員會在《血清生物標志物在癌癥治療中心臟毒性監測中的作用立場聲明》中建議臨床選擇合適的心肌標志物監測方案以預防癌癥患者心血管疾病的發生。

中日友好醫院心臟科主任醫師孫藝紅教授在會上分享了ICIs治療相關的爆發性心肌炎案例并表示：“靈敏度高、準確性強的心肌標志物檢測應廣泛應用于心臟毒性監測中，尤其對于臨床表現和心電圖不典型的患者，心肌標志物檢測能夠發揮早期預警識別作用，對預防心血管事件不良結局具有重要意義，是臨床對腫瘤患者進行全生命周期心血管疾病風險管理的重要武器之一。”

高效、準確的實驗室檢測方法對進一步優化心血管疾病診療效果、改善患者預后具有重要意義。作為全球體外診斷領域的領導者，羅氏診斷始終高度關注心血管疾病領域，致力于提供包括Elecsys^? hs-cTnT檢測、Elecsys^? NT-proBNP檢測等在內的心臟標志物檢測整體解決方案，以其高靈敏度和特異性為臨床提供高質高效的檢測結果，有效協助臨床改善心血管疾病患者的全程管理。

北京大學人民醫院心內科主任醫師朱天剛教授強調：“超聲心動圖、心臟標志物可以早期發現放、化療對心臟的毒性作用，同時對臨床預后有重要價值，是臨床管理腫瘤患者心臟功能的兩大武器，能夠支持臨床進行腫瘤患者全生命周期的心臟功能規范化管理（如圖2），及時發現急性心臟毒性、亞急性、慢性及遲發性腫瘤心臟毒性，并進行監測和及時干預。”

圖2

歐洲心臟病學會（ESC）2016年發布指南推薦超聲心動圖作為腫瘤心臟病患者評估的重要手段，超聲增強劑可以清晰顯示心內膜邊界，準確測量左室射血分數（LVEF），斑點追蹤成像評估整體左室長軸應變（GLS）。

研究表明，心臟超聲對于心臟毒性的評估可以體現在GLS在化療1年時較基線降低；與此同時，LVEF對心臟毒性的評估和隨訪至關重要，需要精確測量，建議常規使用超聲增強劑進行LVEF的評估。當采用化療或其他新療法時，若患者LVEF <53%和/或GLS <-15%，應高度懷疑心肌毒性的發生，及時與心內科醫生溝通，討論最佳的治療方案。