流行病學

鼻咽癌具有明顯的地理分布特征，在東亞和東南亞尤其流行。近十年來的流行病學趨勢表明，其發病率逐漸下降，死亡率大幅下降，中國年齡標準化發病率>3 例/ 100 000）。

病理類型

病理亞型有角化（I型），非角化分化型（II型），以及未分化（III型）鱗狀細胞癌，?I型占病例的20%以下，各個地區發病率均較低；II型和III型構成流行地區的主要類型，大多數病例與EBV病毒感染相關（>95%）。

危險因素

EBV感染、遺傳易感性（染色體6P21HLA基因、非HLA基因）、吸煙、食用咸魚等。

人口篩查

首選循環血漿EBV DNA檢測。

臨床表現和診斷

常見癥狀：頸部腫塊、鼻出血、鼻塞、梗阻、聽力喪失、顱神經麻痹等。

診斷：鼻內鏡檢查、活檢、血漿EBV DNA檢測。

臨床分期

T和N分期：首選MRI； PET/CT更適合于檢測頸部小淋巴結淋巴結轉移。

M分期: PET/CT是鼻咽癌高危患者的遠處轉移的首選診斷方法；或常規檢查（例如：胸部/腹部/骨骼掃描）。

伴隨分期：血漿EBV DNA的檢測。

臨床治療

放射治療是非遠處轉移鼻咽癌的主要治療方式；調強放療（IMRT）是首選。

對于I期疾病，建議僅進行放療。

對于II期或T3N0M0，可單獨進行放療，療效不差于放化療。

對于III-IVA期疾病，同步放化療；建議加誘導/輔助化療。在治療中，最好加用誘導化療，避免高危患者的遠處轉移；同步放化療也是一種選擇。

同步化療推薦：順鉑每周一次或每3周一次；未進行誘導化療時順鉑推薦劑量強度要≥200mg/m2。

輔助治療推薦：順鉑和氟尿嘧啶；一項正在進行的試驗（NCT02958111）正在評估單劑卡培他濱（1300 mg/m2/d，維持1年）的節律輔助方案。

推薦的誘導治療包括：多西紫杉醇+順鉑±氟尿嘧啶、順鉑+氟尿嘧啶和吉西他濱+順鉑等方案。

對于殘留或復發疾病，可切除病灶或在放療一年內無法再次放療患者，手術（內窺鏡下鼻咽切除術（或開放手術）是最好的選擇。諾模預測模型圖有助于確定理想的IMRT治療方案。如果殘留或復發的疾病既無法切除也不適合放療，化療是一個更好的選擇。

寡轉移患者：考慮根治性放療，或原發腫瘤和立體定向放化療消融放療，或轉移灶切除術聯合全身治療。

無局部治療機會的轉移性疾病：推薦一線治療為吉西他濱+順鉑；抗PD-1抑制劑單獨使用或聯合化療可分別作為二線和一線治療，其治療已顯示出良好的療效。

疾病監測

?在治療后 12 周是評估腫瘤反應的最佳時間點。

?持續 EBV DNA 檢測可預測局部和遠轉的失敗；建議殘留病灶在放療后12 周活檢有助于明確診斷。

?常見影像學檢查：頭頸部 MRI 和常規檢查（如胸片、腹部超聲，骨骼閃爍掃描）。

PET/CT 是區分放療后改變和殘留或復發的有效方法。

免疫治療

檢查點抑制劑免疫治療前途廣闊，因為鼻咽癌常伴有高PD-L1表達與豐度。

PD-1抑制劑已證明在治療復發/轉移性患者具有明顯療效，以及較小的毒副反應。

幾個評估PD-1抑制劑治療晚期或局部晚期疾病的隨機3期試驗正在進行中（NCT02611960、NCT03581786、NCT03707509、，NCT03427827、NCT03700476）。

未來挑戰：篩選出有效免疫治療反應的生物標志物；優化化療/放療/免疫治療的組合。

參考文獻：Lancet, june 6,2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30956-0

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