癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網經肝動脈化療栓塞（TACE）介入治療已成為目前國內原發性肝細胞癌（HCC）非手術治療的首選方案，也是目前應用最廣泛的肝癌治療方案。2008—2009年中國肝癌特征和治療分析調研結果顯示，我國肝癌患者接受的治療中，介入治療占61.9%，手術治療占50.38%1。
在2019年我國衛健委發布的《原發性肝癌診療規范（2019年版）》中，肝癌手術切除的指證從早期的Ia期小肝癌一直擴展到無肝外轉移但伴有血管侵犯的IIIa期肝癌，而消融和TACE介入治療手段則覆蓋了Ib至IIIb期肝癌，包括了當前治療預后差的伴有門靜脈癌栓的HCC。對于IIb和IIIa期HCC的治療，TACE被推薦作為主要治療手段。
《原發性肝癌診療規范（2019年版）》中所推薦的TACE治療覆蓋的肝癌臨床分期
但是，TACE治療中晚期肝癌也存在局限性。一方面TACE單次栓塞很難達到完全的腫瘤壞死，殘癌細胞在缺氧環境中生物學特性可發生改變，從而具有更強的增殖和侵襲能力；另一方面TACE會對肝炎、肝硬化等患者的肝功能造成較大的負擔。
近兩年來，以侖伐替尼為代表的新一代抗腫瘤小分子靶向藥物，以及PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑為代表的免疫治療藥物正在從根本上改變肝癌治療理念和臨床實踐。而這兩者的聯合也為HCC系統性治療療效帶來了革命性的飛躍。比如，侖伐替尼聯合PD-1免疫檢查點抑制劑治療不可切除晚期HCC的總生存期（OS）可以達到20個月以上，客觀緩解率（ORR）也可以達到46%2。
在肝癌靶向和免疫治療藥物蓬勃發展并正改變中晚期肝癌臨床實踐的今天，以TACE為代表的肝癌介入治療界也自然面臨著前所未有的“壓力”。今年3月1日，納入肝癌靶向藥物樂衛瑪（甲磺酸侖伐替尼）和多個免疫治療藥物的新版國家醫保報銷目錄正式啟用，系統治療全面滲透肝癌全程治療已是不爭的現實，其與各局部治療的聯合也代表了中晚期肝癌治療的主流趨勢。
蘇州大學附屬第一醫院介入治療科主任醫師朱曉黎教授指出， 無論是外科還是介入，擁抱變化，順勢而為是當下學科發展之必經之路，也是更上一層樓的巨大機會，但在此過程中，如何求變，如何“痛并快樂”地前行顯然是這兩者都必須面對的“高考命題”，尤其是對于尚未正式成為一門學科的介入治療來說，平穩地沖在這股巨浪的最前沿且不被淹沒關系到其未來“命運”。
專家簡介
朱曉黎教授
蘇州大學附屬第一醫院
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主任醫師，教授，博導，介入科主任。
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中國醫師協會介入分會委員、中華放射分會介入專委會肝臟疾病介入專委會副主委、中國醫師協會腫瘤消融治療技術專家組成員、中國抗癌協會腫瘤介入學專委會委員、腫瘤微創介入專委會常委、粒子治療分會常委、CSCO腫瘤消融治療技術專家委員會常委、放射介入治療專委會委員、上海市抗癌協會腫瘤微創治療專委會副主委、江蘇省醫學會介入醫學分會常委、江蘇省醫師協會介入醫師分會委員、非血管介入學組組長、江蘇省抗癌協會腫瘤介入診療專委會副主委。國自然一審專家。
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江蘇省科教強衛工程醫學重點人才、江蘇省第四、五期“333高層次人才培養工程”第三層次培養對象、江蘇省“六大人才高峰”第九批高層次人才。
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以第一作者及通訊作者發表論文70余篇，其中SCI收錄22篇，參編專著11部，其中3部擔任副主編。
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從事介入放射學工作近30年，專業重點是肝惡性腫瘤介入診療及消融、粒子植入治療；門脈高壓癥的TIPS治療、門靜脈血栓、布加綜合征等介入治療。
聯合治療為TACE開辟新天地
朱曉黎教授：TACE治療是中晚期肝癌的基礎治療，但是單純依靠介入治療是不夠的，最新的一些研究結果也顯示，系統藥物聯合介入用于中晚期肝癌的治療具有更高的有效率，在降期轉化和手術切除方面顯示了巨大的臨床應用潛力。
由上海東方肝膽醫院開展的全球首個甲磺酸侖伐替尼聯合TACE治療不可切除的HCC的回顧性對照研究結果今年發表于《Hepatology International》3。
中國回顧性分析：TACE聯合侖伐替尼可顯著改善患者生存3
研究結果顯示，TACE 聯合侖伐替尼治療不可切除HCC較單純TACE組可顯著延長總生存(2年OS率: 79.8% vs. 49.2%, P=0.047)，無進展生存期（PFS）(1年PFS率: 78.4%vs. 64.7%; 2年PFS率: 45.5% vs. 38.0%, P<0.001)，和ORR（68.3% vs. 31.7%, P<0.001）3。
朱曉黎教授指出，樂衛瑪的一大優勢在于起效快，在亞洲人群中耐受性良好。研究表明，對于腫瘤負荷超過Up-to-seven標準的Child-PughA的中期肝癌患者，起始使用侖伐替尼治療并在二線接受TACE等治療的患者的ORR, PFS和OS要優于起始接受TACE治療的患者4。
“對于這類中期HCC患者，或者韓氏‘Six-and-twelve’模型（即腫瘤大小+數量之和）超過6分的中國肝癌分期（CNLC）ⅡB期患者，臨床一般會盡早使用TACE聯合侖伐替尼治療，使患者獲得最終的生存獲益。”
超出Up-to-Seven 標準的中期HCC， 侖伐替尼起始治療顯著提升ORR, PFS和OS4
今年由中國醫師協會介入醫師分會制訂的2021年更新版《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南》已推薦TACE聯合靶向治療高腫瘤負荷的中期HCC，以及侖伐替尼一線治療腫瘤負荷超出Up-to-seven標準的中期肝癌。
2021版《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南》推薦TACE聯合靶向治療用于中期HCC治療
雖然TACE現在確實廣泛應用于肝癌臨床治療，但卻面臨各級醫院，甚至鄉鎮醫院“鋪天蓋地”開展TACE治療所帶來的質量參差不齊的問題。
朱曉黎教授認為， 我們一定要推廣TACE治療的標準化和規范化臨床實踐，并要明確哪些HCC患者適合接受TACE治療，哪些患者則并不適合。對于不適合的患者，TACE治療不但無法帶來獲益，而且還可能會損害肝臟功能。
2018 年 6 月，由中國醫師協會介入醫師分會制訂的《中國肝細胞癌經動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南》正式發布，填補了我國多年來在該術式上缺乏規范和標準的空白，對我國介入醫學的發展及介入醫學在一些腫瘤領域的深入應用具有推動作用。
2021年4月，更新版指南不但納入了最新的TACE聯合系統治療的推薦，而且也強調了嚴格控制TACE的適應證，以及對于操作的要求，尤其是強調了要超選擇插管至腫瘤的供養血管內的栓塞治療。
朱曉黎教授指出，目前TACE技術本身已經趨于極致，需要強調的是規范化治療。要做好TACE治療，首先要把握適應證，根據指南推薦和患者實際情況判斷是否適合TACE治療；其次是選擇合適的TACE方式，利用微導管等器械以及術中DSA的類CT栓塞導航功能，在實施精細TACE殺滅腫瘤的同時，盡大可能保護患者的肝功能；第三是考慮聯合治療，聯合靶向、免疫治療可以減少TACE的次數，保護肝功能，提高患者OS和生活質量。
朱曉黎教授認為，介入科醫生需要了解的知識范圍可能比其它專科更廣。而且，除了臨床實踐，臨床科研也很重要。據朱曉黎教授介紹，其所在中心開展的臨床研究課題發現，對于腫瘤負荷較大或數目較多的肝癌患者，盡早采用TACE聯合靶向和免疫治療常可改善預后，而對于合并門脈主干癌栓的患者，在使用TACE聯合侖伐替尼和免疫治療前先改善門脈循環可以獲得更好的效果。
“對于介入科醫生來說，這是一個最好的時代，也是一個最壞的時代。介入醫生必須要牢牢掌握TACE技術，加強基本功，并在此基礎上向其它科室學習靶向和免疫治療的應用，這樣未來才能有一席之地”，朱曉黎教授認為。
參考文獻：
1.司增梅,王廣志,王建華, 肝癌介入治療與轉移和復發的研究及進展, 中華介入放射學電子雜志 2015 年 2 月 第 3 卷 第 1 期 Chin J Inter Rad (Electronic Edition), Fedruary 2015,Vol.3,No.1· p42-46.
2.Andrew X. Zhu et al. A phase Ib study of lenvatinib (LEN) plus pembrolizumab (PEMBRO) in unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC).2020 ASCO. Abstract 4519
3.Zhigang Fu, Xiaowei Li, Jiaming Zhong, et al. Lenvatinib in combination with transarterial chemoembolization for treatment of unresectable hepatocellular carcinoma (uHCC): a retrospective controlled study[J]. Hepatol Int. 2021 ;15(3):663-675.
4.Kudo M et al., Lenvatinib as an Initial Treatment in Patients with Intermediate-Stage Hepatocellular Carcinoma Beyond Up-To-Seven Criteria and Child–Pugh A Liver Function: A Proof-Of-Concept Study Cancers 2019, 11, 1084; doi:10.3390/cancers11081084.
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