引言
病理是診斷的金標準,在分化型甲狀腺癌(DTC)術前評估、復發風險分層、指導臨床診療過程中均發揮重要作用。《2021版中國臨床腫瘤學會(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南)》(以下簡稱《指南》)在結合我國國情的基礎上吸收了甲狀腺癌領域的最新進展,為中國DTC的診療提供了最新的權威證據支持1。醫脈通特邀上海交通大學附屬第六人民醫院劉志艷教授解讀《指南》中病理診斷部分。
專家簡介
劉志艷 教授
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上海交通大學附屬第六人民醫院病理科主任,四肢顯微外科所組織病理研究室主任、腫瘤病理研究室主任、碩士生導師
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國家公派留日博士、美國密歇根大學訪問學者
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中華醫學會中華病理學分會頭頸部學組委員
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中國抗癌學會腫瘤病理專業委員會委員
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中國研究型醫院學會病理專業委員會委員
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中國研究型醫院學會超微與分子病理學專業委員會常務委員
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中華醫學會腫瘤學分會甲狀腺專業委員會委員
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中國臨床腫瘤學會甲狀腺專業委員會常務委員
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中西醫結合學會甲狀腺與甲狀旁腺委員會常務委員
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中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺學會委員
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中國研究型醫院學會病理專業委員會委員
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中華病理學雜志通訊編委
病理學在甲狀腺癌診斷、提出可能的病因學證據或線索、預后復發風險分層、提供系統性治療依據以及評價療效中均有重要價值。病理診斷方法主要包括細胞學診斷(細針穿刺細胞學)、組織學診斷(術前或復發性腫瘤的粗針穿刺;術中冰凍病理診斷;術后組織病理)、細胞免疫化學/免疫組織化學、分子病理學、電鏡。
《指南》細化了不同階段下病理檢查的推薦等級,詳細說明了甲狀腺細針穿刺(FNA)細胞學Bethesda診斷系統及其臨床處理規范,強調了甲狀腺癌組織學類型及其亞型的重要性。
表1:不同階段病理診斷方法推薦
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指南推薦:依據不同的階段,選擇適宜的病理診斷方法
解讀1:術前UG-FNA是甄別甲狀腺結節良惡性的首選方法
超聲引導下甲狀腺細針穿刺(UG-FNA)適用于首診可疑惡性的甲狀腺結節、考慮復發、轉移性甲狀腺癌的確診。術前FNA細胞診斷準確率高,可有效節約醫保資源、減少不必要的診斷性手術。FNA規范的細胞學報告一般采用美國Bethesda六分類報告系統。
在歐美、日本和韓國等國家和地區,UG-FNA細胞學檢查是術前常規檢查項目之一。《指南》將術前UG-FNA作為I級推薦(1A類),這是首次在中文指南中以1A類證據推薦術前FNA細胞學檢查。對于Bethesda Ⅲ類(AUS/FLUS),因具有不充分的細胞和/或結構異型性,診斷惡性困難,重復FNA難以解決這一診斷難題,但分子檢測有助于甲狀腺乳頭狀癌的診斷。
但是,由于Bethesda Ⅳ類(FN/SFN,HCN/SHCN)診斷標準除了需明確無乳頭狀癌細胞學特征外,尚需明確血管或包膜浸潤,細胞學難以對后者進行評估,無法準確診斷甲狀腺濾泡癌(FTC )和 嗜酸細胞癌(HCC),如分子檢測到高風險突變,可能有助濾泡腺癌的診斷。
解讀2:術中快速冰凍病理及細胞印片的應用
術中快速冰凍切片診斷建議用于淋巴結轉移、手術切緣、甲狀旁腺的判定。術中快速冰凍病理檢查在診斷與鑒別診斷濾泡性腫瘤方面作用有限。手術標本細胞印片細胞學檢查有助于判定甲狀腺乳頭狀癌細胞核(細胞核大小和尺寸、核膜不規則、毛玻璃核)、髓樣癌細胞核(胡椒鹽核)特點,在甲狀腺乳頭狀癌與髓樣癌、濾泡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要意義。
解讀3:術后應行常規病理檢查,區分組織病理學類型
根據WHO甲狀腺腫瘤分類,DTC主要包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)、FTC 和HCC2。對形態學為PTC的病例,在可能的情況下進一步報告可能提示不良預后的組織學亞型,如高細胞亞型、柱狀細胞亞型、實體型及鞋釘亞型等;如所含對應腫瘤成分達不到某一亞型的診斷標準,應注明提示不良預后的組織學亞型所占比例。
PTC的脈管侵犯多數是淋巴管侵犯,而FTC及HCC更容易血管侵犯;HCC除血管侵犯外,亦可發生淋巴道轉移。對形態學為 FTC和HCC的病例,需評估血管內癌栓數量。對于淋巴結轉移,應評估最大病灶大小、是否微小轉移、轉移淋巴結被膜外是否有侵犯。
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指南推薦:強調分子診斷在Bethesda Ⅲ類/Ⅳ類中的應用
解讀1:分子檢測,輔助診斷
近年來,隨著分子生物學的突飛猛進,分子檢測在甲狀腺結節的良惡性鑒別方面發揮了越來越重要的作用。《指南》推薦對于 FNA 的 Bethesda Ⅲ級(AUS/FLUS,意義不明確的細胞非典型病變/意義不明確的濾泡性病變)以及 Bethesda Ⅳ級(FN/SFN,濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤;
HCN/SHCN,嗜酸細胞腫瘤或可疑嗜酸細胞腫瘤)進行分子檢測(2A類),包含某些特定的基因變異(如BRAF V600E、RET/PTC、RAS、PAX8/PPARγ等)。分子檢測的結果需要結合FNA細胞學結果、術后病理特征等由病理醫生進行解讀。
解讀2:分子檢測,助力評估復發風險和制定治療方案
除輔助診斷外,分子檢測在甲狀腺癌復發風險分層以及治療方案制定的方面具有重要的指導意義。BRAF、RAS以及RET等基因是MAPK及PI3K-AKT信號通路中的關鍵基因,這些基因的突變或重排在甲狀腺癌的發生及發展中發揮著重要作用,另外TERT啟動子突變以及TP53基因突變等也在甲狀腺癌進展過程中具有重要意義。
有研究顯示,BRAF/RAS和TERT啟動子雙突變具有協同效應,較單基因BRAF或RAS或TERT突變的甲狀腺癌更具侵襲性3。不僅如此,基因變異(如BRAF突變等)可影響患者碘治療的療效。
精準治療的前提是精準診斷,對于晚期患者而言,分子檢測有助于精準識別靶向藥物受益人群。指南建議對于晚期的、侵襲性的、危及生命的腫瘤推薦行基因組檢測有指導意義的基因突變(ALK、NTRK、RET、dMMR、MSI 以及 TMB等)。
參考資料
1. 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學會(CSCO)分化型甲狀腺癌診療指南(2021)[M].人民衛生出版社.
2. LLOYD RV, OSAMURA RY,KLoPPEL G,et al,WHO classification of tumours: Patholog and genetics of tumours of endocrine organs[J]. Lyon: IARC,2017
3. 羅定遠,廖健偉.甲狀腺癌基因檢測與臨床應用廣東專家共識(2020版)[J].中華普通外科學文獻(電子版),2020,14(03):161-168.
4.劉志艷. 分化性甲狀腺癌形態學譜系與分子生物學特征[J]. 中華病理學雜志. 2020,49,(3):284-288.
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