2022年CSCO乳腺癌診療指南有哪些更新要點？江澤飛教授一文理清

*僅供醫學專業人士閱讀參考

 

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2022年4月8日-9日，一年一度的盛會2022全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會乳腺癌（CSCO BC）以線上線下相結合的方式隆重召開。在“診療指南”專場，解放軍總醫院江澤飛教授帶來了《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南2022版》（以下簡稱指南）更新要點解讀。

現將大會精彩內容及指南更新要點整理，以饗讀者。

乳腺癌新輔助治療

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HER-2陽性乳腺癌新輔助治療

在本版指南中，THP×6列入了Ⅰ級推薦。江澤飛教授介紹道：“該推薦是基于KRISTINE研究，部分患者，如年齡＞60歲、腫瘤負荷較小、一般情況無法耐受含鉑聯合方案的患者，則可以考慮6個周期THP治療術前新輔助治療。”

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HER-2陽性乳腺癌新輔助治療后輔助治療

術前抗HER-2治療僅使用曲妥珠單抗達病理完全緩解（pCR）的患者，將曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗列入Ⅰ級推薦；未達病理完全緩解（non pCR）的患者，T-DM1和曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗分別列入Ⅰ級推薦。

術前抗HER-2治療僅使用曲妥珠單抗部分指南推薦

術前抗HER-2治療使用曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗達pCR的患者，曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗作為Ⅰ級推薦；non pCR的患者如果接受曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗治療，后續有機會接受奈拉替尼治療。

術前抗HER-2治療使用曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗部分指南推薦

指南更新要點：

• 術前抗HER-2治療僅使用曲妥珠單抗，且達pCR的患者，Ⅰ級推薦曲妥珠單抗單靶治療調整為曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗雙靶治療。

• 術前抗HER-2治療僅使用曲妥珠單抗或曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗治療，且non pCR的患者，雙靶治療后，新增奈拉替尼作為Ⅲ級推薦。

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三陰性乳腺癌新輔助治療

江澤飛教授指出：“基于KEYNOTE-522研究結果，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準適應證，結合PD-1抑制劑在中國市場的可及性，同時將化療聯合PD-1抑制劑列入Ⅲ級推薦。”

三陰性乳腺癌新輔助治療更新要點：

• Ⅱ級推薦中，新增AC-TP方案。

• 化療聯合PD-1抑制劑新增為Ⅲ級推薦。

值得關注的是，本版指南新增了“三陰性乳腺癌新輔助治療后的輔助治療”。達pCR的患者，新輔助治療已使用PD-1抑制劑者，繼續PD-1抑制劑治療滿1年。non pCR的患者，將卡培他濱列為Ⅰ級推薦；BRCA突變的患者將奧拉帕利列為Ⅱ級推薦；新輔助治療已使用PD-1抑制劑者，繼續PD-1抑制劑治療滿1年。

三陰性乳腺癌新輔助治療后的輔助治療部分指南推薦

三陰性乳腺癌輔助治療更新要點：

• Ⅲ級推薦：新輔助治療已使用PD-1抑制劑者，繼續PD-1抑制劑治療滿1年。

• non pCR患者，Ⅰ級推薦卡培他濱。

• non pCR患者，有BRCA突變者，Ⅱ級推薦為奧拉帕利。

乳腺癌術后輔助治療

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HER-2陽性乳腺癌輔助治療

本版指南中，HER-2陽性乳腺癌輔助治療較前變化不大，江澤飛教授指出：“臨床一直在討論的問題是哪部分HER-2陽性患者可以接受強化治療，目前普遍認為患者接受曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗治療后，可以序貫奈拉替尼，及淋巴轉移較多的患者需要強化治療。”

指南更新要點：

• 淋巴結陽性，淋巴結陰性但有高危因素分層中，Ⅲ級推薦由“序貫奈拉替尼”調整為“TC＋H”。

• 新增推薦后續強化治療。

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三陰性乳腺癌輔助治療

指南更新要點：

• 高危患者，Ⅱ級推薦新增TP方案，Ⅲ級推薦新增AC-TP方案，FEC-T方案由Ⅱ級推薦調整為Ⅲ級推薦。

• 復發風險較低的患者，TC方案具體為TC×4和TC×6。

• 新增“化療后序貫卡培他濱”的強化治療。

• 新增“化療后序貫奧拉帕利”的強化治療。

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HR陽性絕經后乳腺癌輔助內分泌治療（初始治療）

江澤飛教授強調：“HR陽性乳腺癌輔助治療領域比較大的突破來自阿貝西利。”

對于淋巴結≥4個陽性和淋巴結1-3個陽性且伴有G3、T≥5 m和Ki67≥20％危險因素之一的高復發風險患者，Ⅰ級推薦芳香化酶抑制劑（AI）5年＋阿貝西利2年（1A），AI 5年（2A）。Ⅱ級推薦他莫昔芬（TAM）5年＋阿貝西利2年（1B），TAM 2-3年序貫AI 2-3年（2A）。Ⅲ級推薦TAM 5年（2B）。

對于淋巴結陰性或淋巴結1-3個且滿足G1-2，T＜5 cm，Ki67＜20％所有條件的復發風險較低的患者，Ⅰ級推薦AI 5年（1A）；初始使用TAM的患者，治療期內換用5年AI（1A）.Ⅱ級推薦TAM 2-3年序貫AI 2-3年（2A）。Ⅲ級推薦TAM 5年（2B）。

HR陽性絕經后乳腺癌輔助內分泌治療（初始治療）部分指南推薦

指南更新要點：

• 初始治療中，新增高危人群分層，推薦中新增內分泌治療＋阿貝西利。

晚期乳腺癌解救治療

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HER-2陽性晚期乳腺癌解救治療

江澤飛教授分享了晚期乳腺癌解救治療部分指南更新背后的故事：“曲妥珠單抗治療失敗后，靶向治療該作何選擇？TKI＋卡培他濱或T-DM1成為臨床比較認可的治療方案。不同專委會的專家仍在就該問題進行討論，以遍更好地規范HER-2陽性乳腺癌的診療。

針對曲妥珠單抗及TKI治療失敗的患者，臨床高度認同曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗的治療方案，再結合到臨床研究顯示HER-2 ADC藥物在晚期乳腺癌患者后線治療中有顯著獲益，因此專家組鼓勵患者積極參與ADC藥物相關臨床研究。”

本版指南中，HER-2陽性復發轉移乳腺癌部分推薦比較大的變化體現于DS-8201。

HER-2陽性復發轉移乳腺癌部分指南推薦

指南更新要點：

• 原“未用過曲妥珠單抗，曾用過曲妥珠單抗但符合再使用”分層調整為“曲妥珠單抗敏感”分層。

• 曲妥珠單抗治療失敗分層：T-DM1由Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦。Ⅱ級推薦中新增T-Dxd。

• 曲妥珠單抗治療失敗分層：拉帕替尼＋卡培他濱由原Ⅱ級推薦調整為Ⅲ級推薦。

• 曲妥珠單抗治療失敗分層：Ⅲ級推薦新增馬吉妥昔單抗＋化療，TKI藥物新增圖卡替尼。

• 新增TKI治療失敗的分層。

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三陰性晚期乳腺癌解救治療

江澤飛教授表示：“今年的指南中，在三陰性晚期乳腺癌解救治療部分較大的調整在于紫杉類治療失敗后，將艾立布林（1A）及優替德隆＋卡培他濱（2A）作為Ⅰ級推薦，白蛋白紫杉醇＋PD-1抑制劑（2A）作為紫杉類敏感的Ⅱ級推薦，紫杉類治療失敗后，將戈沙妥珠單抗（2A）作為Ⅱ級推薦。免疫治療部分，則保留了患者的治療機會。

同時需注意的是，盡管免疫檢查點抑制劑在三陰性乳腺癌臨床研究中顯示出一定的獲益，但在我國目前尚未獲批乳腺癌適應證，且不同研究聯合的藥物，獲益人群，預測指標不同，因此專家組鼓勵患者參加臨床研究，但在當前臨床實踐中應謹慎應用。”

三陰性晚期乳腺癌解救治療部分指南推薦

指南更新要點：

• 原“蒽環治療失敗”調整為“紫杉類治療敏感”；原“蒽環類和紫杉類治療失敗”調整為“紫杉類治療失敗”。

• 紫杉類治療敏感：Ⅰ級推薦去除GP方案。

• 紫杉類治療敏感：Ⅱ級推薦中去除白蛋白紫杉醇＋PD-L1方案。

• 紫杉類治療失敗：艾立布林由Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦；優替德隆＋卡培他濱由Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦。

• 紫杉類治療失敗：Ⅱ級推薦新增戈沙妥珠單抗；Ⅲ級推薦新增奧拉帕利；Ⅲ級推薦新增化療＋PD-1抑制劑。

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HR陽性絕經后晚期乳腺癌內分泌解救治療

江澤飛教授談道：“MONARCH plus研究是一項以中國HR＋/HER-2-絕經后晚期乳腺癌女性患者為主的，探索阿貝西利聯合非甾體類芳香化酶抑制劑（NSAIs）或氟維司群的臨床獲益的Ⅲ期臨床研究。

DAWNA-1研究是一項達爾西利對比安慰劑＋氟維司群治療既往內分泌治療復發或進展的HR＋/HER-2-晚期乳腺癌的多中心、隨機、Ⅲ期臨床研究，結合這些臨床研究證實的患者獲益情況，針對不同的CDK4/6抑制劑，作用機制、用法用量和適應證不盡相同，因此臨床中應根據具體情況合理選擇CDK4/6抑制劑及聯合藥物。”

不同CDK4/6抑制劑的區別

HR陽性絕經后晚期乳腺癌內分泌治療部分指南推薦

指南更新要點：

• 未經內分泌治療：氟維司群調整為Ⅱ級推薦，AI＋CDK4/6抑制劑具體分為“AI＋阿貝西利”和“AI＋哌柏西利”。

• TAM治療失敗：氟維司群＋CDK4/6抑制劑調整為Ⅱ級推薦，AI＋CDK4/6抑制劑具體分為“AI＋阿貝西利”和“AI＋哌柏西利”。

• NSAI治療失敗：新增“氟維司群＋達爾西利”，氟維司群＋哌柏西利證據等級由2A調整為1B。

• SAI治療失敗：新增“氟維司群＋達爾西利” ，氟維司群＋哌柏西利證據等級由2A調整為1B。

• 新增CDK4/6抑制劑治療失敗分層。

另外，江澤飛教授報告了關于指南中的骨改良藥物推薦、腦轉移治療推薦。

骨改良藥物指南推薦

腦轉移治療指南推薦

值得一提的是，在疫情反復的當下，《乳腺癌患者接種新冠疫苗專家共識》的出爐無疑是送上了及時雨。該專家共識指出乳腺癌患者接種新冠疫苗有如下原則：

• 乳腺癌患者有接種新冠疫苗的需求，基于現有的證據，提出專家意見。

• 需充分結合患者腫瘤病情、正在接受的治療預期生存期等，必要時咨詢相專專家。

• 在充分評估安全性后，鼓勵符合條件的患者接種新冠疫苗，以確保腫瘤患者“抗癌抗疫”安全。