王坤教授：早期TNBC CSCO指南更新要點解讀 | 2022 CSCO BC

*僅供醫學專業人士閱讀參考

 

三陰性早期乳腺癌相關更新一文理清！

一年一度的“2022全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學會乳腺癌（CSCO BC）年會”于2022年4月8-9日以線上、線下相結合的形式召開。本次大會匯集了乳腺癌領域的權威專家，共話乳腺癌診療前沿與新進展，并有多位專家對2022 CSCO乳腺癌診療指南更新進行了詳細解讀。

其中，廣東省人民醫院王坤教授帶來了“三陰性早期乳腺癌CSCO指南更新要點解讀”為題的精彩報告，“醫學界腫瘤頻道”整理如下，以饗讀者。

據王坤教授介紹，今年CSCO BC早期三陰性乳腺癌（TNBC）的更新主要聚焦在TNBC的強化治療階段，分為新輔助治療后強化和輔助強化治療。更新要點總結如下：

王坤教授主要對更新內容背后的循證醫學證據進行了闡述和分析。

新輔助治療后的強化治療

新輔助治療與輔助治療的患者生存獲益相似，但新輔助治療可以提高乳腺癌患者的保乳率（49%提升65%），并且新輔助治療后達到病理學完全緩解（pCR）的患者有生存獲益。

一項針對超過27000例接受新輔助化療乳腺癌患者的薈萃分析表明，達到pCR的患者相比未達到者，無論總生存期（OS）還是無事件生存期（EFS）均有明顯獲益，并且這一趨勢在TNBC患者中更加明顯，未達到pCR患者與達到pCR患者的5年生存率分別為75%和94%，獲益非常顯著。

然而，對于已經達到pCR的患者，在新輔助治療后給予或不給予化療不會引起兩組患者間的生存差異。研究顯示獲得 pCR 患者接受輔助化療后的5年EFS率為 86%（HR 0.86），未接受輔助化療的患者為88%（HR 0.86）。

基于此可以得出結論：早期三陰性乳腺癌新輔助化療后，獲得pCR的患者不需要進行輔助化療。

新輔助治療后未達到pCR患者的輔助強化治療

CREATE-X研究開啟了輔助強化治療的新時代，CREATE-X 研究亞組分析結果證明，對于新輔助化療后未獲得pCR的HER2陰性乳腺癌患者，術后進行8周期的卡培他濱治療可降低TNBC患者42%的復發風險以及48%的死亡風險，提高了TNBC患者的生存。

該研究的亞組分析顯示，對于未獲得pCR的TNBC患者，不同RCB分級的患者生存差異較大，RCB-3級患者的5年無復發生存率（RFS）僅有26%，遠遠低于RCB-2級和RCB-1級。因此，是否全部RCB分級的患者都應將卡培他濱作為標準治療方案，以及能否用更強的化療代替卡培他濱以獲得更好的療效仍需要進一步探索。

除了卡培他濱方案外，既往研究發現，在新輔助化療中加入鉑類可以提高療效。那么在輔助強化治療中使用含鉑化療能否得到優于卡培他濱的療效呢？EA1131研究對這一問題進行了探索，結果顯示，TNBC患者使用鉑類藥物進行輔助強化化療相比卡培他濱并未顯示出顯著臨床獲益（iDFS 和 OS）。

基于CREATE-X研究和EA1131研究的結果，目前對于新輔助治療后未達到pCR患者的標準輔助強化治療方案仍為6-8個周期的卡培他濱。

新輔助治療后未達到pCR且具有BRCA基因突變的強化方案

PARP抑制劑奧拉帕利已在多個癌種中展現了可觀的療效。在乳腺癌領域，其OlympiA研究探究了使用奧拉帕利或安慰劑對TNBC 患者（80%以上存在BRCA 突變）進行輔助強化治療的療效。結果顯示，奧拉帕利組患者的3年iDFS 率提高了8.8%（85.9 % vs. 77.1%）；3年OS率提高了3.7%（92 % vs. 88.3%）。并且無論患者HR狀態、BRCA基因狀態、既往是否接受含鉑化療，奧拉帕利組均取得明顯優勢，且不良反應可控。

OlympiA研究為新輔助治療后未獲得pCR的患者有了新的治療選擇——若患者存在BRCA基因突變，可以選擇奧拉帕利。這類患者目前有兩種選擇，奧拉帕利或卡培他濱，那么究竟如何進行選擇呢？

雖然OlympiAD研究針對的是轉移性乳腺癌患者，但仍可以提供很好的參考。

OlympiAD 研究入組了gBRCA突變且HER2陰性的晚期乳腺癌患者，接受奧拉帕利或化療（45%患者接受卡培他濱）。結果顯示，奧拉帕利組與化療組的客觀緩解率（ORR）分別為 60% vs. 29% ；完全緩解（CR）率分別為 9% vs. 2%；mPFS 7.0 個月 vs. 4.2 個月；奧拉帕利組的不良反應也相對更輕。

因此。對于三陰性乳腺癌新輔助化療后未獲得 pCR 且伴有 BRCA 突變的患者，術后奧拉帕利輔助強化治療可能優于卡培他濱。

免疫治療+化療患者的輔助強化治療

2021年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準了PD-1抑制劑用于高風險的早期三陰性乳腺癌的新輔助治療，同時美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南也進行了相應推薦。

三陰性乳腺癌的新輔助免疫治療涉及到四項臨床研究，其中生存取得了陽性結果為Geparneuvo 研究和KEYNOTE-522 研究，兩項研究均提高了患者的三年iDFS，且獲益非常一致。

Geparneuvo 研究探究了標準新輔助治療±度伐利尤單抗用于TNBC的療效。結果顯示，度伐利尤單抗組和對照組的pCR率分別為53.4%和44.2%（P=0.287），3年iDFS率分別為85.6%和77.2%。；KEYNOTE-522 研究探究了帕博利珠單抗聯合含鉑化療序貫帕博利珠單抗的治療方案對早期TNBC患者的療效。結果顯示，3年iDFS率分別為 84.5% vs.76.8%。

然而，兩項研究也有很多不同之處：

• KEYNOTE-522研究中的患者在新輔助治療中使用了含鉑化療，在輔助治療階段使用了免疫治療；

• Geparneuvo 研究在新輔助治療中使用了免疫治療進行誘導，并且新輔助化療方案中不含鉑類藥物，后續的輔助治療則不含免疫治療。

• Geparneuvo 研究的樣本量只有174例，而KEYNOTE-522 研究的樣本量為1174例。并且KEYNOTE-522 研究入組了更多淋巴結陽性患者和局部晚期患者，整體風險更高，卻獲得了與Geparneuvo 研究相當的療效數據。因此應該主要參考KEYNOTE-522研究的結果。

對于免疫治療+化療患者的輔助強化治療，王坤教授總結道：“對于新輔助免疫治療+化療后獲得pCR的早期TNBC患者，可以繼續進行輔助免疫治療；而對于沒有獲得pCR的患者，后續仍然要給予輔助免疫治療。”

對于早期TNBC的治療線路圖，王坤教授最后總結如下：

• 目前早期TNBC的圍手術期治療決策主要分為新輔助化療以及新輔助免疫治療+化療。

• 對于新輔助化療后獲得pCR的患者，可以先進行觀察；對于非pCR的患者，可給予其中BRCA基因突變的患者奧拉帕利輔助治療，給予BRCA基因未突變的患者卡培他濱輔助治療。

• 對于接受新輔助免疫治療+化療的患者，無論是否獲得pCR都應進行輔助免疫治療。

最后，王坤教授對未來的研究方向進行了展望：“對于非pCR患者是否可以給予BRCA基因突變的患者免疫治療+PARP抑制劑奧拉帕利？對于BRCA基因未突變的患者給予免疫治療+卡培他濱的治療方式？這些都是早期TNBC治療領域未來的研究方向。”

專家簡介

王坤教授

• 國之名醫，主任醫師，博士研究生導師

• 廣東省人民醫院乳腺二科主任

• CSCO理事，CSCO乳腺癌專委會常委

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會（CACA-CBCS）委員

• 廣東省醫學會乳腺病學分會副主任委員

• 廣東省醫學會乳腺病學分會青年委員會 主任委員