ROF 高峰論"道"④｜陸蔭英教授：聚焦精準，探討肝癌生物標志物的現狀與進展

肝癌為我國常見的惡性腫瘤之一。由于早期無典型臨床癥狀，故大部分肝癌患者一經確診，疾病已發展至中晚期，預后欠佳。

隨著檢測技術、靶向藥物及免疫治療在肝癌領域的發展和普及，生物標志物在肝癌的早期診斷、精準治療及預后預測方面發揮著越來越重要的作用。在2022年7月9日羅氏腫瘤高峰論壇（Roche Oncology Forum，ROF）召開之際，醫脈通特邀解放軍總醫院第五醫學中心陸蔭英教授介紹生物標志物在肝癌精準治療領域的應用現狀及未來方向。

專家簡介

陸蔭英教授

解放軍總醫院第五醫學中心肝病科副主任兼肝臟腫瘤科主任
北京大學醫學部特聘專家
清華大學合成與系統生物學中心特聘研究員
中國老年學及老年醫學學會轉化醫學分會執行主席
亞太肝病診療技術聯盟肝癌學術委員會主委
中國研究型醫院協會/分子診斷專委會副主委
歐美同學會/醫師協會青委會秘書長
“一帶一路”肝膽腫瘤及傳染病國際大會執行主席
國際災害醫學應急救援大會（IPRED）主席團成員
科技部“重大專項”評審專家國家自然基金面上項目評審專家

生物標志物引領肝癌精準診療新模式

隨著精準醫療的不斷升溫，生物標志物對肝細胞癌（HCC）早篩早診、術后復發轉移監測、療效預測、不良反應監測、獲益人群篩選及新藥研發等具有重要指導意義，因而備受關注。

陸教授介紹，目前，甲胎蛋白（AFP）、甲胎蛋白異質體（AFP-L3）以及異常凝血酶原（PIVKA-II）等是成熟應用于臨床的HCC診斷生物標志物，有效輔助臨床醫師診斷。然而研究者未停止對生物標志物的進一步探索，以“深度挖掘成熟生物標志物潛力”以及“積極尋找新型生物標志物”為方向不斷前行。

在挖掘成熟生物標志物潛力方面，GALAD模型使傳統的生物標志物煥發了“全新的活力”。該模型是一種基于患者性別、年齡、AFP-L3、AFP、PIVKA-II構建的HCC診斷模型，彌補了超聲檢查的局限性¹。在一項病例對照研究中，GALAD模型曲線下面積（AUC）達0.97，高于AFP（AUC=0.88）、AFP-L3（AUC=0.84）和PIVKA-II（AUC=0.9），提示GALAD模型效能優于傳統單一腫瘤標志物¹。

與此同時，一些新型無創的生物標志物，如循環游離微小核糖核酸（miRNA）、循環腫瘤細胞DNA（ctDNA）、循環腫瘤細胞（CTC）及外泌體等正在積極探索中，以用于HCC診斷。

陸教授分享道，樊嘉院士團隊開發的由7種血漿miRNA組成的生物標志物在HCC早期診斷領域對現有的血清學生物標志物進行了有效的補充²，使得大批原來由于缺乏有效診斷而失去治療機會的肝癌患者得到及時的治療。

除了血清學生物標志物外，微生物相關生物標志物領域亦是“熱火朝天”。既往研究顯示，腸道微生物代謝變化可作為肝癌早期診斷和療效預測的生物標志物。由于口腔微生物與腸道微生物可以交互影響，亦有研究者開展了基于口腔微生物的生物標志物探索。

陸教授介紹了一項來自解放軍總醫院第五醫學中心的探索性研究。該研究采集了乙肝、肝硬化及HBV相關HCC患者唾液、牙菌斑及舌苔的微生物標本，隨后對患者不同部位的微生物進行了檢測。結果發現，在不同患者人群中，不同部位的微生物菌群具有不同的特征，并提示口腔微生物或可成為肝癌早期診斷的標志物。

陸教授強調，目前腸道及唾液微生物相關生物標志物仍處于研究階段，距離臨床應用尚需時間。

隨著越來越多的生物標志物被相繼發現并應用于臨床實踐，臨床亟需貼合當前HCC生物標志物研發、應用現狀的規范。為規范及指導肝膽系統原發惡性腫瘤相關分子標志物的臨床應用，肝膽領域的多個專家協會結合中國實際，經過反復討論于2020年發表了《肝膽腫瘤分子診斷臨床應用專家共識》³。

該共識將生物標志物分為血清學生物標志物、病理組織學生物標志物及處于探索階段的血清學生物標志物三類。血清學生物標志物主要包括目前較為成熟、臨床應用廣泛的AFP、AFP-L3和PIVKA-II等。病理組織學生物標志物主要涵蓋了肝細胞抗原-1（HepPar-1）、精氨酸酶-1（Arg-1）、GPC-3及AFP等。

陸教授介紹道，由于形態學檢查有時難以區分腫瘤來源，免疫組化成為了HCC診斷的重要依據。例如難以鑒別結節與HCC時，GPC-3、熱休克蛋白-70和谷氨酰胺合成酶可輔助HCC診斷，即3種免疫標志物中2項呈陽性時患者應被診斷為HCC。

另外，處于探索階段的血清學生物標志物，如ctDNA和miRNA等，由于檢測成本較高，且缺乏大規模臨床試驗結果論證以及組織和腫瘤特異性特征，共識僅建議其作為肝膽腫瘤患者診斷及篩查的參考指標。

肝癌術后復發轉移生物標志物的持續求索之路

陸教授指出，AFP和PIVKA-II是HCC患者術后監測的經典生物標志物。近年研究者逐漸發現一些新型生物標志物也可用于HCC術后復發轉移監測，例如術后CTC計數⁴。一項納入193例接受肝移植的HCC患者的單中心前瞻性研究顯示，術后CTC計數≥1/5ml的患者的累積復發率顯著高于術后CTC計數=0/5ml的患者(54.3% vs. 22.9%，p <0.001)，提示術后CTC計數是HCC患者肝移植術后腫瘤復發的預測性生物標志物⁴。

除了術后CTC計數外，ctDNA、血漿miRNA及HBV PreS區核苷酸變異等新型生物標志物已通過臨床研究或回顧性分析初步證實了其在預測術后復發方面的潛力^5-7。例如，在2022年的ASCO年會中，一項納入了74例接受肝移植的HCC患者的初步研究結果顯示，與ctDNA陰性組相比，基線ctDNA陽性組與更高的復發率和更短的無復發生存期（RFS）相關。ctDNA的變化與肝移植后的RFS密切相關，ctDNA升高組的RFS差于ctDNA降低組和ctDNA陰性組⁵。

此外，陸教授表示，生物標志物與臨床特征（如患者年齡、性別）或腫瘤特征相結合的預測模型也可作為監測HCC患者術后復發轉移的工具。

對于百花齊放的生物標志物研發現狀，陸教授評價道，目前暫無公認的肝癌術后復發轉移的生物標志物，一些新型生物標志物有待大型研究進行驗證。如何開發特異性及敏感性較高的監測HCC患者術后復發轉移的生物標志物，并降低臨床應用成本將是未來研究的重要方向。

精準治療時代

走近靶向、免疫治療相關生物標志物

索拉非尼、侖伐替尼以及瑞戈非尼等藥物已獲批應用于晚期HCC系統治療，其主要針對VEGFR、血小板衍生生長因子受體（PDGFR）、成纖維細胞生長因子受體（FGFR）、RAF及MET等靶點^8-10。陸教授介紹，在基于生物標志物優化靶向治療策略方面，研究者們進行了多方的探索。

圖1 HCC常用靶向藥物抑制靶點匯總

雖然目前肝癌一線靶向治療沒有較多可應用臨床的生物標志物，但FGF21與EGFR可能成為索拉非尼或侖伐替尼療效預測的生物標志物。一項研究顯示¹¹，基線低FGF21相比基線高FGF21，不論使用索拉非尼或侖伐替尼患者均能有更長的OS。

此外，另一項研究發現¹²，EGFR過表達是侖伐替尼耐藥的關鍵通路，侖伐替尼耐藥后使用EGFR抑制劑可為近20%的患者帶來獲益，提示EGFR可指導侖伐替尼耐藥后的治療選擇。

肝癌一線靶向治療方案最終都不可避免地發生耐藥。

如何通過療效預測生物標志物優化二線靶向治療決策，提高一線治療進展后患者的獲益也是亟需解決的問題。為此，研究者進行了積極的探索。一項回顧性研究提示¹³，血漿生物標志物中的5種蛋白質( Ang-1、半胱氨酸蛋白酶抑制劑B、TGF-β1、氧化型低密度脂蛋白受體-1、人巨噬細胞炎性蛋白-1α) 和9種miRNA均可預測瑞戈非尼的療效，但仍需前瞻性研究進一步證實。

另外，卡博替尼療效預測生物標志物的研究也取得了相應的進展。研究發現MET擴增可增強HCC患者對卡博替尼治療的敏感性，提示MET擴增可能作為預測卡博替尼療效的生物標志物¹⁴。

在靶向藥物不斷發展的同時，以阿替利珠單抗聯合貝伐珠單抗（“T+A”方案）為代表的免疫治療改變了肝癌的治療格局，顯著延長了患者的生存期。

但如何探尋良好的生物標志物以有效地預測肝癌免疫治療的療效是當前面臨的巨大挑戰之一。由于各研究結論不一致或研究證據級別較低，傳統免疫治療療效預測生物標志物，如PD-L1、TMB及MSI等在肝癌免疫治療中的預測價值尚無定論，無法指導臨床選擇，仍需要進行進一步的探索。

另外，腸道微生物、ctDNA動態監測、免疫亞群動態變化及中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）和血小板淋巴細胞比值（PLR）等其他生物標志物正在積極探索中^15-18。

研究發現，某些腸道微生態表現可篩選免疫治療獲益人群；ctDNA動態監測可作為 “T+A”方案治療預后預測的生物標志物；免疫細胞亞群動態變化可作為評估HCC患者免疫治療有效性的潛在指標；NLR和PLR在PD-1抗體單藥治療過程中具有一定的指導意義，但這只是一個相對的參考范圍。

因此，NLR和PLR在HCC中的臨床指導意義有限。陸教授認為，未來最具前景的免疫治療生物標志物可能是腸道微生物。目前已有數據顯示，腸道細菌和真菌可能對免疫治療具有一定的指導意義，調節腸道菌群可能成為晚期HCC的重要輔助治療。

一項納入了10例PD-1抗體耐藥的黑色瘤患者的I期研究結果顯示，經糞便菌群移植和PD-1抗體治療后，3例患者取得臨床緩解，其中2例患者達到部分緩解，1例患者達到完全緩解。該研究結果支持了“調節腸道微生物菌群可克服免疫療法耐藥”的學說¹⁹。

生物標志物——

肝癌新藥開發漫漫征途中的”指南針“

生物標志物在抗腫瘤藥物研發中發揮著重要作用。陸教授表示，目前肝癌單靶點藥物的研發尚無明確結果。FGF19抗體或FGFR4抑制劑可通過抑制FGF19/FGFR4通路，從而為HCC患者帶來獲益。

目前已有多項FGF19抗體、FGFR4抑制劑相關的III期臨床研究正在進行中。由于FGF4位點易突變，導致HCC患者對FGFR4抑制劑產生耐藥，因此FGF19抗體的開發為臨床研究的主要方向。

在靶向藥物不斷拓展其“疆域”的同時，免疫治療亦在HCC中探索更多的聯合方案。

Ib期Morpheus-Liver研究引起廣泛關注，該研究在“T+A”方案的基礎上添加其他創新療法，如TIGIT抑制劑、IL-6受體拮抗劑、抗TGF-β抗單克隆抗體或PPARα抑制劑等。另外，該研究還包含PD-1/LAG3雙特異性抗體-RO7247669聯合貝伐珠單抗治療方案。不難發現，Morpheus-Liver研究中的治療方案更為全面地覆蓋了HCC免疫治療熱門靶點。

圖2 Morpheus-Liver研究設計

除了免疫聯合療法之外，研究者還探索了CAR-T療法在HCC領域的治療靶點，如GPC3、MUC1及CD276等。一項單臂、I期臨床研究結果顯示²⁰，6例GPC3陽性HCC患者經GPC3 CAR-T細胞治療后，ORR為16.7%，DCR為50%。

另外，陸教授介紹，一例GPC3 CAR-T治療原發性肝癌的病例結果顯示，GPC3 CAR-T細胞治療療效良好，但其PFS較短，僅為2.6個月。MUC1是一種在HCC中過表達的高度糖基化腫瘤相關抗原，一項來自解放軍總醫院第五醫學中心的臨床報告顯示，雙特異性抗體偶聯細胞因子誘導的殺傷細胞（CIK細胞）治療肝細胞癌-膽管癌患者的療效良好²¹。

CD276作為理想的腫瘤抗原靶點之一²²，CD276 CAR-T細胞療法也可作為HCC治療的新方向。

此外，一些基于TIGIT、TGF-β、LAG3開發的雙特異抗體、三特異性抗體目前均處于臨床研究階段。而溶瘤病毒可作為免疫檢查點抑制劑的輔助手段，目前已開展溶瘤病毒用于HCC患者治療的臨床研究。

立足當下，砥礪前行：

肝癌生物標志物的未來發展方向

陸教授指出，分子標志物多元化、檢測節點動態化以及檢測數據模型化是肝癌生物標志物未來發展的主要方向。首先，目前臨床上常應用于肝癌的生物標志物多為單一生物標志物，但單一生物標志物無法對肝癌的早期診斷及療效預測提供精確指導，未來可能從單一診斷生物標志物向多種生物標志物組合發展，以提高檢測敏感性和特異性。

其次，腫瘤患者的腫瘤微環境及分子標志物狀態在整個疾病診療過程中會發生變化，因此，單一時間節點的生物標志物檢測難以為臨床診療提供實時信息。未來生物標志物檢測可由單一檢測時間節點發展為動態檢測，以指導患者后續治療策略。

其三，未來還可能將臨床特征與分子標志物結合形成多模型預測工具，以期更科學有效地指導HCC患者的全程管理。

除上述發展方向外，陸教授補充道，就生物標志物類別而言，“微觀化”及“宏觀化”將是其發展的重要方向，即不斷探索包含ctDNA在內的小分子生物標志物以及分析免疫細胞功能及免疫微環境狀態，以指導HCC精準化治療。此外，未來探索口腔微生物、腸道微生物等新型生物標志物的變化對疾病或治療的影響也將是研究的方向之一。

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往期回顧

1.ROF 高峰論“道”①｜孫惠川教授：免疫治療或將引領肝癌輔助治療新變革

2.ROF 高峰論“道”②｜邢寶才教授：新輔助/轉化治療為肝癌患者帶來更多希望

3.ROF 高峰論“道”③ | 韓國宏教授：精準TACE，聯合治療，最大化患者獲益

參考文獻

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