乳腺癌現在已經是全球第一大高發癌癥，而且近年來發病率仍呈上升趨勢。

但是乳腺癌患者和患者之間好像也不太一樣。

有的人確診后生存期不足一年，而有的人卻可以被治愈。

有的人在術后化療后推薦使用內分泌治療，而有的患者卻需要接受靶向治療。

造成這些區別的原因之一是因為這些病友們的乳腺癌分子分型存在差異。

近期，《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南2022》(以下簡稱“指南”)正式出爐，并針對不同分子學分型患者提出臨床治療建議。

要知道，CSCO指南是特別基于我國人群發病特點制定的臨床腫瘤診療指南，是眾多腫瘤醫生在為患者制定治療方案時的重要參考依據！

那么，今天小編就帶您了解不同類型的乳腺癌患者的當前常用治療手段，以及最新版指南中與之相關的主要更新要點。

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1.一定要了解的乳腺癌分子學分型

乳腺癌患者亞型的區分可以從病理角度出發，也可以進行分子分型，而醫院中最常用到的方法之一是通過癌細胞表達雌激素受體 (ER)、孕激素受體 (PR) 和人表皮生長因子受體 2 (HER2)這三種腫瘤標志物的情況來進行分類，不同的陰、陽性表達組合便能幫助醫生定義患者的分子學亞型，從而制定相應的治療方案。

• 如果一例乳腺癌患者ER陽性或PR陽性或兩者均呈陽性（ER/PR+），那這名患者就是雌孕激素受體陽性患者，也可稱為HR陽性（HR+）患者。

• 如果一例乳腺癌患者ER陰性，PR陰性，但HER2陽性（ER-PR-HER2+），那這名患者就是HER2陽性（HER2+）乳腺癌患者。

• 如果一例乳腺癌患者ER陰性，PR陰性，HER2陰性（ER-PR-HER2-），那這名患者就是三陰性乳腺癌患者。

那么小編為什么建議病友們了解這些分子學亞型呢，可不要小瞧了這幾個值，它們可能與乳腺癌的治療方案制定與患者生存期息息相關。

2. HR+乳腺癌內分泌解救治療推薦藥物更新，藥物推薦有新增有降級

HR+乳腺癌可以說是比較常見的類型了，大約 80% 的乳腺癌患者呈ER 陽性，也就是說激素雌激素會影響癌細胞的發生發展，這其中大約 65% 的PR表達也為陽性的患者病情也會受另一種激素黃體酮影響。

所以考慮到激素對于乳腺癌的作用，這類患者通常會在手術、化療和放療結束后，接受內分泌治療，通過藥物阻斷雌激素從而達到防止疾病復發的目的，常用藥物包括雌激素拮抗劑（如他莫昔芬）、芳香化酶抑制劑（如依西美坦、來曲唑、阿那曲唑）、CDK 4/6 抑制劑。

整體而言，HR+乳腺癌患者的治療效果較好，生存期也比較客觀。

在這樣的背景下，指南也對這類HR+晚期乳腺癌患者絕經后內分泌解救治療要點進行了更新：

• 未經內分泌治療患者：氟維司群由I級推薦調整為Ⅱ級推薦，I級推薦中AI＋CDK4/6抑制劑具體分為“AI＋阿貝西利”和“AI＋哌柏西利”

• TAM治療失敗患者：氟維司群＋CDK4/6抑制劑調整為Ⅱ級推薦，I級推薦中AI＋CDK4/6抑制劑具體分為“AI＋阿貝西利”和“AI＋哌柏西利”

• NSAI治療失敗患者：新增“氟維司群＋達爾西利” 作為I級推薦，同時“氟維司群＋哌柏西利”證據等級由2A調整為1B

• SAI治療失敗患者：新增“氟維司群＋達爾西利” 作為I級推薦，同時“氟維司群＋哌柏西利”證據等級由2A調整為1B

• 新增CDK4/6抑制劑治療失敗患者分層

通過這些推薦調整不難看出，CDK4/6抑制劑在HR+晚期乳腺癌患者治療中的重要作用，但不同類別CDK 4/6抑制劑的作用機制、用法用量、適應證、不良反應等并不完全一致，因此在選擇具體治療方案時醫生應基于患者自身情況，合理選擇CDK 4/6 抑制劑及聯合藥物。

3. HER2+乳腺癌易復發轉移，看看指南如何推薦用藥

HER2+在乳腺癌中大概占比25%，在這類患者的癌細胞會產生過多的稱為 HER2 癌蛋白，腫瘤往往更具侵襲性且生長速度更快。好消息是，多種靶向藥物已被證明可以有效的管理HER2+乳腺癌，因此，術后會繼續接受化療和靶向治療是這類患者的常用治療方式。但由于患者間存在高度異質性，約30%的患者在曲妥珠單抗靶向治療后仍會出現復發和轉移。

那么對于HER-2陽性復發的乳腺癌患者，指南也對其用藥推薦進行了更新：

• 對于曲妥珠單抗及其生物類似藥治療失敗的患者，將T-DM1由II級推薦調整為I級 1B的推薦等級

• 新增 T-Dxd（1A）作為曲妥珠單抗及其生物類似藥治療失敗患者的II 級推薦，“拉帕替尼+卡培他濱”則由II級推薦調整為 III 級推薦

• 上述患者的III級推薦中新增“馬吉妥昔單抗+化療”這一治療方案（2B），這也是馬吉妥昔單抗首次被CSCO指南進行推薦

• TKI藥物中新增圖卡替尼

• 新增TKI治療失敗患者分層，同時將抗HER2 ADC藥物（如T-DM1、T-DXd等，2A）、HP聯合化療（2A）、另一類TKI+化療（2A）和參加嚴格設計的臨床研究作為II級推薦，并III級推薦其他未使用的抗HER2靶向藥

此外，臨床醫生也在積極通過相關受體的表達、腫瘤大小、淋巴結轉移、發病年齡等疾病特征來識別HER2+患者的復發風險并制定治療方案，同時隨著計算機技術的不斷發展，將機器學習模型與臨床實踐相結合的研究探索也有望幫助更加精確的評估 HER2 陽性乳腺癌患者的復發和轉移風險。

4. 最棘手的三陰性乳腺癌怎么治療，指南更新要點

三陰性乳腺癌雖然發病率沒有其他兩類高，約占所有乳腺癌的 10-15%，但治療起來卻是最棘手的，這主要是因為癌細胞沒有雌激素或孕激素受體或足夠的 HER2 蛋白，這使得激素治療或靶向 HER2 藥物幾乎沒有用武之地，因此三陰性乳腺癌患者的治療選擇更少。

一般而言，如果癌癥沒有擴散到遠處，患者可以選擇先接受化療來縮小腫瘤，然后進行手術，術后通常會被建議進行化療，從而減少癌癥復發的可能性。若癌癥已經擴散（IV 期），則可以考慮使用鉑類化療、PARP 抑制劑或抗體藥物偶聯物等靶向藥物或化療免疫療法。但三陰性乳腺癌又不巧是所有乳腺癌中惡性程度比較高的一種，很容易轉移和復發。

那么局部晚期或復發轉移的三陰性乳腺癌患者就可能會進入到不可治療的困境之中，這時醫生便可能采取解救治療，對于解救治療指南的更新如下：

在患者分層中，“蒽環治療失敗”和“蒽環類和紫杉類治療失敗”分別調整為“紫杉類治療敏感”和“紫杉類治療失敗”。

對于紫杉類治療敏感的患者：Ⅰ級推薦去除了GP方案，Ⅱ級推薦中去除了白蛋白紫杉醇＋PD-L1方案

對于紫杉類治療失敗的患者：艾立布林和“優替德隆＋卡培他濱”均由Ⅱ級推薦調整為Ⅰ級推薦；此外，Ⅱ級推薦新增戈沙妥珠單抗；Ⅲ級推薦新增奧拉帕利；和“化療＋PD-1抑制劑”

總結

對于乳腺癌患者來說，了解自己的分子學分型十分的重要，一方面可以評估自己的潛在風險，另一方面也有助于患者理解醫生建議的治療方法，從而幫助實現醫患間的高效溝通，助力更佳的治療效果。

參考文獻：

[1] 中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南2022版

[2] Parise CA, Caggiano V. Breast Cancer Survival Defined by the ER/PR/HER2 Subtypes and a Surrogate Classification according to Tumor Grade and Immunohistochemical Biomarkers.J Cancer Epidemiol. 2014;2014:469251. doi:10.1155/2014/469251

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[4] Yang J, Ju J, Guo L, et al. Prediction of HER2-positive breast cancer recurrence and metastasis risk from histopathological images and clinical information via multimodal deep learning.Comput Struct Biotechnol J. 2021;20:333-342. Published 2021 Dec 23. doi:10.1016/j.csbj.2021.12.028

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