癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網前言
腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發腫瘤，占腦部惡性腫瘤的80％左右，具有高發病率、術后高復發性、高病死率及低治愈率的特點。WHO中樞神經系統腫瘤分類體系將Ⅲ、Ⅳ級膠質瘤統稱為高級別膠質瘤(High-grade glioma, HGG)，其惡性程度高，預后不良[1]。
HGG包括間變性星形細胞瘤(Ⅲ級)，間變性少突膠質細胞瘤(Ⅲ級)，膠質母細胞瘤(Ⅳ級)和伴H3-K27M突變的彌漫性中線膠質瘤(Ⅳ級)。放療可殺滅或抑制殘余腫瘤細胞，延長患者生存期，已經成為HGG的標準療法。本文將總結HGG放療要點，包括術后放療時機、劑量分割方案、是否同步化療、靶區勾畫原則、術后放療聯合化療和（或）靶向治療方案推薦及其相關臨床研究。
一
HGG術后放療時機
高級別膠質瘤患者術后應盡早開始放射治療
術后放療開始時間與療效密切相關。一項回顧性分析[2]納入63例WHO III級患者及119例WHO IV級膠質瘤患者，手術或活檢后給予放療（劑量＞50Gy），分析放療開始時間對高級別膠質瘤患者預后的影響。研究發現，放療每延遲1天，患者死亡風險增加2%。
二
HGG術后放療的劑量分割方案
標準放射治療方案：54~60Gy ，1.8~2Gy/ 次，共30~33 次
一項隨機臨床研究[3]納入474例膠質瘤（星型細胞瘤）Ⅲ級或Ⅳ級患者，按2:1隨機接受60Gy（30次，6周）放療（n=318）和45Gy（20次，4周）放療（n=156），比較術后兩種放療總劑量（45Gy vs 60Gy）的臨床惡化時間和總生存期（OS）。研究顯示，對比采用總劑量45Gy/20次治療HGG，采用總劑量60Gy/30次的患者有明顯生存獲益（中位OS分別為12個月和9個月，P=0.007）。
三
HGG術后放療是否同步化療
常規分割放療基礎上聯用替莫唑胺化療仍是HGG標準治療方案
一項大型III期、隨機、多中心臨床研究（EORTC/NCIC 26981-22981研究）[4]，納入573例新診斷多形性膠質母細胞(GBM)患者，隨機接受放療（60Gy，2Gy/f）或放療同步替莫唑胺（75mg/d/m2 ）和替莫唑胺（150-200/m2 ，5d/28d，6個療程）輔助化療。研究顯示，中位隨訪28個月，在術后標準放療基礎上加用替莫唑胺同步及輔助化療，中位OS達14.6個月，而單獨放療組為12.1個月，2年OS率由10.4%提高到26.5%，并且毒副反應可耐受。
美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南、歐洲惡性膠質瘤指南、加拿大GBM共識等均將惡性膠質瘤的術后放化療作為惡性膠質瘤的標準治療方案。
四
HGG術后放療的靶區勾畫原則
1.RTOG勾畫原則
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第一階段照射46Gy，2Gy/次 |
GTV1的照射范圍包括術后MRI T1增強區、術腔和MRIT2/FLAIR相的異常信號區。CTV1為GTV1外擴2cm，如果周圍沒有水腫區域，則外擴2.5cm。對于顱骨、腦室、大腦鐮等天然屏障區域外擴0.5cm。PTV1根據各中心的規定，外放0.3～0.5cm。 |
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第二階段照射14Gy，2Gy/次 |
GTV2的照射范圍包括術后MRI T1增強區和術腔。CTV2為GTV2外擴2cm，對于顱骨、腦室、大腦鐮等天然屏障區域外擴0.5cm，同時盡量保護視神經、海馬等正常器官。PTV2根據各中心的規定，外放0.3～0.5cm。 |
2.EORTC勾畫原則
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一個靶區照射60Gy，2Gy/次 |
GTV包括MRI T1增強區和術腔，不包括瘤周水腫區；CTV為GTV外擴2cm，對于顱骨、腦室、大腦鐮、小腦幕、視器、腦干等一些天然屏障區域外擴0-0.5cm；PTV根據各中心的規定，外放0.3～0.5cm。 |
3.RTOG勾畫原則 vs. EORTC勾畫原則
(1) 有一些證據表明水腫帶也包含了腫瘤細胞，但如果腫瘤旁水腫體積巨大，RTOG靶區勾畫方案會顯著增加正常腦組織的受照射體積，從而可能增加放射性腦損傷的風險。
(2) 對于瘤旁水腫>75cm3的病例，使用2cm邊界與RTOG計劃相比可以顯著減少正常腦組織受30、46、50Gy照射的中位體積。
(3) 目前，對于2個勾畫原則，并沒有頭對頭隨機對照研究但運用這2個勾畫原則的大型多中心臨床研究(CENTRIC和RTOG 0525)沒有發現PFS或0S的差異。
五
術后放療聯合化療和（或）靶向治療
1.標準治療方案
Stupp方案（放療同步替莫唑胺化療加替莫唑胺輔助化療），即：放療時可增加替莫唑胺化療：替莫唑胺 75mg/m2，每次放療前口服；放療結束后，替莫唑胺150-200mg/m2，d1-5，28天一個周期，共6個周期。
2.在標準方案的基礎上延長輔助化療周期（超過6個周期）有顯著生存獲益
Roldán Urgoiti GB等人[5]的一項研究納入了273例新診斷GBM患者，比較延長替莫唑胺輔助治療時間（超過6個周期，n=29）較標準的6個周期的治療（n=23）是否延長了新診斷GBM患者的OS。結果顯示，延長化療周期和標準治療周期的中位OS分別為24.6個月和16.5個月（p=0.031）。多因素分析結果顯示延長替莫唑胺輔助化療周期（超過6個周期）是提高無進展生存（PFS）率和OS率的獨立預后因素。
3.替莫唑胺標準放化療基礎上加用貝伐珠單抗PFS有所延長，但未能改善OS
Gilbert MR等人[6]的一項隨機雙盲、安慰劑對照研究，納入637例新診斷膠質瘤患者，旨在評估替莫唑胺標準放化療基礎上加用貝伐珠單抗（10mg/kg，每2周一次，最多12周期，n=320）對比安慰劑（n=317）是否可以改善患者生存。研究顯示，替莫唑胺標準放化療基礎上增加貝伐珠單抗未能改善OS，僅提示PFS有延長趨勢。
參考文獻：
1.中華醫學會放射腫瘤治療學分會. 膠質瘤放療中國專家共識（2017）. 中華放射腫瘤學雜志.2018;27(2):123-131.
2.Do V, Gebski V, Barton MB. The effect of waiting for radiotherapy for grade III/IV gliomas. Radiother Oncol. 2000;57(2):131-136.
3. Bleehen NM, Stenning SP. A Medical Research Council trial of two radiotherapy doses in the treatment of grades 3 and 4 astrocytoma. The Medical Research Council Brain Tumour Working Party. Br J Cancer. 1991;64(4):769-774.
4. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma. N Engl J Med. 2005;352(10):987-996.
5. Roldán Urgoiti GB, Singh AD, Easaw JC. Extended adjuvant temozolomide for treatment of newly diagnosed glioblastoma multiforme. J Neurooncol. 2012;108(1):173-177.
6. Gilbert MR, Dignam JJ, Armstrong TS, et al. A randomized trial of bevacizumab for newly diagnosed glioblastoma. N Engl J Med. 2014;370(8):699-708.
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