原發灶較大或已經合并區域淋巴結轉移的腫瘤，就是所謂局部晚期腫瘤。這是一類非常特殊的腫瘤病人：

• 一來，局部晚期并不是真正的Ⅳ期，通過積極合理的綜合治療，依然可以讓相當一部分病友獲得根治；
• 二來，局部晚期并不是早期，很難通過單純的、魯莽的外科手術就徹底實現根治。

因此，對于絕大多數局部晚期實體瘤而言，目前通行的做法是手術、放療、化療有機組合，做一個最適合病情的綜合治療。

比如局部晚期食管癌、頭頸部鱗癌、直腸癌，目前的標準治療是先接受一段時間的放化療，然后再手術；

而局部晚期非小細胞肺癌，通常的做法是先接受一段時間的化療，然后手術，手術后酌情安排輔助放療。

不過，隨著PD-1抗體、PD-L1抗體等免疫治療的不斷興起，越來越多的外科醫生開始嘗試“新輔助免疫聯合化療”，也就是在手術前安排若干個（一般是2-4個不等）療程的免疫治療聯合化療，等腫瘤明顯退縮后，再安排手術。

比如CheckMate-816研究中，PD-1抗體O藥聯合化療，相比于單獨的化療，可以讓病理完全緩解率提高近10倍（24% vs 2.2%），詳情參考：勢不可擋!免疫治療全面進軍早期癌癥,這類癌癥實現治愈的未來已來

正當免疫治療和化療打的火熱的時候，放療科醫生不干了，紛紛站出來呼吁：放療也可以增加免疫治療敏感性，而且手術前接受新輔助免疫聯合放療，可以讓病理完全緩解率再提高一個數量級。

比如近日美國排名第一的癌癥中心（MD.安德森癌癥中心）胸部腫瘤放療科主任、華裔教授張玉蛟，就在微博上呼吁，要重視放療聯合免疫治療的臨床價值和治療優勢。

張教授說了這么多，到底新輔助免疫聯合放療，臨床試驗數據怎么樣呢？這里給大家舉4個例子。

局部晚期頭頸部鱗癌

一項前瞻性臨床試驗顯示，在手術前先接受一段為期1周內的立體定向放療（40Gy分5次或者24Gy分3次）聯合PD-1抗體O藥，然后安排手術，21位患者入組嘗試。

手術病理學檢查顯示：90%的患者已經實現病理學完全緩解，也就是癌細胞完全消失——療效數據驚人，以下是1個典型的成功案例。

局部晚期腸癌

27位病友入組，接受為期1周的立體定向放療（5Gy*5次）然后接受2個療程的免疫聯合化療，然后手術。

結果顯示：13位患者癌細胞完全消失，其中包括12位患者是微衛星穩定型（原本認為是對免疫治療單藥抵抗）。

典型的成功病理顯示：手術前的免疫聯合放化療，已經讓腫瘤在核磁共振、腸鏡上幾乎消失，手術切下來的標本上肉眼看不出腫瘤，顯微鏡下仔細查看，也是癌細胞完全消失，療效非常不錯。

局部晚期食管癌

20位受試者接受了新輔助免疫聯合放化療，用的是PD-1抗體K藥，聯合一個低劑量放療（1.8Gy一次，23次；根治性劑量應該是1.8Gy一次，至少做28-34次）；新輔助免疫聯合放化療后，安排手術。

結果顯示：55.6%的患者，已經是病理學完全緩解。這樣一個病理學完全緩解率遠高于單純的免疫聯合化療（大約在20%-30%）、甚至也高于放療聯合化療（大約在30-40%）。因此，目前國內外正在開展多項新輔助免疫聯合放化療，用于治療局部晚期食管癌的3期臨床試驗。

非小細胞肺癌

這是一項發表在《柳葉刀.腫瘤學》上的學術界矚目的明星研究。60名早中期非小細胞肺癌患者，隨機分成2組，一組接受新輔助免疫治療（PD-L1抗體I藥），一組接受新輔助免疫（也是I藥）聯合放療（用的是立體定向放療）。

結果顯示：免疫聯合放療這一組，病理學主要緩解率明顯提高，從6.7%提高到了53.3%，更重要的是新輔助免疫聯合放療這一組，有50%的患者實現的是病理學完全緩解、完全看不到癌細胞。這樣一個II期隨機對照臨床試驗，初步顯示出了放療加入可以增添的抗癌活力。

綜上所述，對于局部晚期實體瘤，或許并不急著開刀，可以考慮嘗試免疫聯合放療（放化療），其中半數以上的患者有機會實現病理學完全緩解，這部分病友未來如果有辦法通過各類影像學和ctDNA技術提前預判，甚至可以豁免手術，何樂而不為呢。

參考文獻：

[1]. Phase II, single-arm trial of preoperative short-course radiotherapy followed by chemotherapy and camrelizumab in locally advanced rectal cancer. J Immunother Cancer. 2021 Nov;9(11):e003554. doi: 10.1136/jitc-2021-003554.

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[3]. Neoadjuvant immunoradiotherapy results in high rate of complete pathological response and clinical to pathological downstaging in locally advanced head and neck squamous cell carcinoma. J Immunother Cancer. 2021 May;9(5):e002485.

[4]. Preoperative pembrolizumab combined with chemoradiotherapy for oesophageal squamous cell carcinoma (PALACE-1). Eur J Cancer. 2021 Feb;144:232-241

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