這樣的磨玻璃結節雖然亞厘米大小，但仍堅決建議手術

（文中含手術標本展示，如對圖片敏感，請謹慎點擊閱讀）

浙江溫州的某A，女性，今年51歲，她于6年前在當地醫院檢查發現左肺結節，報告示5毫米大小。以后均每年有復查，結節緩慢增大。近日來浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院就診。我們予以復查了胸部CT，發現病灶情況如下：

病灶1：左上肺尖部淡磨玻璃結節（紅色箭頭）伴小空泡征（黃色箭頭），鄰近有微小血管貼邊走行，兩者之間間隙不清（桔色箭頭）。

病灶2：左上葉胸膜下微小實性結節，甚小，密度高，鄰近胸膜。考慮纖維增生結節可能性大些。

病灶3（主病灶）：左上葉磨玻璃密度結節，但灶內有實性成分（粉色箭頭）；邊緣似見毛刺樣征（紫色箭頭）；整體輪廓較清（紅色箭頭）。

病灶密度不均，表面不平整。

輪廓清而有細毛刺征。

密度不均，表面不平，有偏實性成分以及表面類似分葉狀（有的地方凹一點），而整體上輪廓與瘤肺邊界較清。

毛刺征以及灶內有小空泡征，表面有的地方略凹。

密度不均，細毛刺以及整體輪廓清。

毛刺、偏實性成分、邊緣磨玻璃密度，整體看上去就是不平整的。

病灶居然出現了微血管進入！而且灶內也有絲絲條條的偏高密度影，邊緣明顯不平整有毛刺。

微血管進入還不止一個方向或一處，不同角度都有進入。而且灶內有實性成分。病灶邊緣明顯不光滑，呈毛刺樣征。

上圖也示血管進入以及灶內實性成分。

毛刺、實性成分以及整體輪廓清

上圖似乎見月牙鏟征（藍色箭頭）；灶內條狀高密度影清晰可見（粉色箭頭）；整體看病灶輪廓清，瘤肺邊界清楚（紅色箭頭）。

也是類似上一幅圖的表現

血管走行于病灶邊緣區，數處均有。

血管貼邊與灶內走行，血管異常增粗。

磨玻璃部分雖然密度不高，但輪廓清

邊緣區域芤見血管彎向病灶

病灶4：左下葉微小實性病灶，太小了，影像特征不明顯。一般良性可能性大些。

影像印象：

左肺多發結節，部分為磨玻璃，也有微小實性的。實性的過小，影像特征沒法分析，但一般來說，實性的又小的持續存在的基本上是良性的。而持續存在的磨玻璃結節卻是惡性范疇的可能性大，隨訪中有增大的更是要考慮惡性。

此例主病灶有諸多惡性征象，包括：密度不均、瘤肺邊界與輪廓清、血管進入與穿行、毛刺征、月牙鏟征、表面不平也不光滑、類似淺分葉等均強烈提示惡性。而且因存在實性成分和灶內血管異常增粗，病理上至少是微浸潤性腺癌。

病灶1也考慮是惡性的，但以不典型增生可能性大些，因其密度還低，沒有實性成分，血管沒有發出分支進入病灶。

臨床決策：

1、是否要手術干預：由于主病灶已經隨訪6年，并有進展，目前的影像上看至少考慮微浸潤性腺癌，而且位置在邊緣部分，楔形切除簡單方便就能切除病灶。

2、手術切多少范圍為宜：這種密度的若是最后病理原位或微浸潤性腺癌，絕對是楔形就治愈的；如果是浸潤性腺癌，一般也必包括貼壁亞型，有過隨訪，生長如此緩慢的，也不會是高危亞型的，同樣基本上是切緣陰性就夠了，不會復查或轉移。

而多發則目前都已經存在了的（病灶1也考慮惡性范疇），以后隨訪再出現磨玻璃結節是惡性的概率還是大的，所以此次主病灶在邊緣，只要切緣夠，還是盡量不選擇肺葉或肺段切除。

3、其他病灶如何辦：病灶2與病灶4微小實性，考慮良性可能性大，可以先不管。病灶1因距離肺尖僅2.5厘米許，只要術中加上肺尖切了一點也就可以了。它本身風險還低，但因病灶3要處理，肺尖也順帶處理為妥，否則可能會在近3、5年內有進展還得左肺再手術，那不太劃算的。

4、淋巴結是否要清掃：磨玻璃為表現的肺結節，即使是肺癌，因此例實性成分占比還少，主要是穿行血管的關系，不是腫瘤實質已經實變。病灶整體又僅1厘米許，真的有轉移的概率極小，與患者充分溝通情況下，并不一定要清掃。掃淋巴結增加創傷，增加術后滲出及乳糜概率。

最后結果：

經過與充分溝通，并完善相關檢查評估，沒有手術禁忌證。我們為其進行了單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除術（2處）。術前進行CT引導下定位，下面是定位完成后的樣子：

紅色箭頭示病灶，黃色箭頭示定位鉤

主病灶標本如下：

標本切面明顯灰白，沒有包膜，質地偏硬，肉眼看就是惡性的

術中快速切片報主病灶是微浸潤性腺癌；肺尖病灶是少量炎細胞浸潤。

石蠟病理報告有升級：主病灶是浸潤性腺癌，腺泡型占60%，貼壁型占40%，未見STAS及脈管神經受累，切緣陰性。其實這也符合病灶隨訪達6年只緩慢進展的生物學特性的，如果有高危因素或高危亞型，發展速度可能會更快一些。肺尖病灶報告是慢性炎伴纖維組織增生，局部有肺泡上皮不典型增生，也是與術前的判斷是一致的。

這種浸潤性腺癌，楔形切除足夠了！

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