皮膚毒性反應

免疫治療的不良反應（4）皮膚毒性反應

免疫檢查點抑制劑，如CTLA-4、PD-1和PD-L1是目前臨床抗腫瘤治療的新熱點，新方向。由于皮膚是機體中免疫細胞含量相對較多的組織，這也使得皮膚成為機體免疫反應最為活躍的部位之一。

在免疫檢查點抑制劑使用過程中，免疫相關性皮膚毒性反應一般出現的比較早，大部分發生在治療前幾天或者前幾周，延遲性不良反應的發生相對較少。大多數情況下，皮膚毒性反應相對比較輕，嚴重的不良反應較為罕見。常見的皮膚毒性反應主要表現為斑丘疹、瘙癢和水皰發生等。

斑丘疹

斑丘疹是皮膚上最常見的不良反應，可以伴有或者不伴有瘙癢發生。臨床上，根據斑丘疹的皮疹損害范圍大小進行臨床分級，這樣的分級目的就是為判斷不良反應的嚴重程度，決定后續治療方案而提供依據的。皮膚損害范圍通常用皮疹占體表面積的百分比（BSA）來評估，臨床上一般都是根據“燒傷面積”評估方法來判斷的。

簡單地說，就是用患者自己的手掌面積來實施測量，一只手掌面積大約占全身體表面積的1%。臨床醫生們也會使用專業的“燒傷面積9分法”來實施測量。

皮疹面積小于10%的確定為1級，此時可以繼續使用免疫藥物，必要時可以外涂潤膚膏，含激素藥膏或者口服抗組胺藥物，如開瑞坦、開思婷類藥物即可。

皮疹面積在10%-30%的確定為2級。在2級皮膚毒性的治療上，我國的CSCO指南建議暫停使用免疫治療，而歐洲的ESMO指南中，對于癥狀很輕的患者則建議可以繼續進行免疫制劑的治療。2級反應的患者，治療上則需要增加口服激素、抗組胺藥物干預治療。

面積大于30%的時候則確定為3-4級，這時候需要停止免疫制劑的使用，對于這一類患者，必要的情況下激素的使用需要加量實施，同時也需要聯合幾種抗組胺藥物同步治療。對于癥狀改善不明顯或者有加重的時候，則需要增加使用免疫抑制劑協助治療。

瘙癢

皮膚瘙癢感是一種典型的主規性定量指標，其評估狀態受到主觀性因素的影響。輕微的瘙癢，對癥外用含激素類藥膏，口服抗組胺藥物即可。對于反應非常強烈的，廣泛性瘙癢，或者有皮膚抓破而出現皮損的患者，則需要考慮暫停免疫檢查點抑制劑的使用，繼續局部激素藥膏，口服抗組胺藥物使用，如此治療后瘙癢恢復到輕度或者以下時，再繼續使用免疫制劑應用。

對于瘙癢癥狀非常強烈的，甚至是已經影響到了生活的，則建議先暫停免疫制劑的使用，約請皮膚科醫生會診并解決臨床問題。

大皰性皮炎和脫皮

大皰性皮炎和脫皮是免疫檢查點抑制劑導致的比較嚴重的皮膚毒性反應，也是免疫治療的嚴重并發癥，臨床上需要給予及時處理，預防其進一步發展或者合并感染發生，甚至于危及生命。暫時或者永久性地停止免疫制劑是必須實施的主要措施，與之同時，需要給予患者激素沖擊和外用藥物，同時還要加強皮膚護理，防止感染的發生。

在目前諸多地臨床研究種還表明，免疫檢查點抑制劑在治療過程中出現的皮膚相關性不良反應往往預示著PD-1治療有效，這樣的不良反應甚至可能是免疫治療療效的“風向標”“消息樹”。

即便有著這樣的結果，你可是需要注意了：雖說兩者之間可能存在毒性反應-治療療效之間的關系，但是，需要實施的不良反應處理還是要進行的，不要過分的在意治療中使用激素的問題，或者是因為顧及激素可能會影響免疫治療的療效的擔憂。

有研究表明，低劑量激素的使用并不會對腫瘤免疫制劑的治療療效產生影響，與之相反，及早地處理和干預可以盡早改善臨床癥狀和表現，為疾病的后續治療提供了治療的時機，同樣對診療過程有利。

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