肺實性結節與磨玻璃病灶同在，誰才是惡性？如何揪出真壞蛋？

網絡咨詢病例：

前言：臨床上檢查發現肺結節，因為科普在自媒體上、網絡上鋪天蓋地，已經有許多結友都知道查出磨玻璃結節雖然癌的可能性較大，但發展慢，風險并不太高；如果是實性結節，萬一惡性就麻煩大了！所以網絡問診中經常有查出很小的實性結節的，無比焦慮。

真正要認知肺結節，磨玻璃與實性結節對比著看才印象深刻，尤其當出現在同一病灶身上時。今天我們分享一位結友的問診，她就是檢查發現左上葉磨玻璃病灶而左下葉實性結節，到底誰是良性、誰是惡性，抑或都是良性或惡性呢？我們一起來分析探究。

基本信息：

女性， 59歲

疾病描述：

1.患者7月份體檢出來肺部有結節；

2.8.24三甲醫院CT檢查，顯示左上頁磨玻璃結節27*20MM,左肺多發結節，左下肺6*6MM實性結節，可見分葉征象；

3. 8.24-9.24當中一個月抗生素治療；

4.10.19 CT復查，左上頁可見磨玻璃結節27*20MM，左肺多發結節，最大結節位于左肺上葉舍段，直徑4MM,左肺下葉結節吸收。

另：患者晚上有胸悶氣短現象，以前一直當氣管炎治療，但是前幾年例行體檢是沒有發現這么多結節的，現在看了兩個胸外科主任，一個是建議手術，一個是建議觀察，所以拿不定主意，麻煩葉醫生建議一下。

希望獲得的幫助：

醫生，這個結節現在是否需要立即手術還是繼續觀察？是做穿刺活檢后再定性確認嗎？是不是基本能確認是原位癌。

影像展示與分析：

結友提供了8月份的影像與10月份復查的影像。

2022年8月影像：

左上磨玻璃病灶：

5毫米層厚見病灶密度低，輪廓清，有微血管從不同角度進入病灶，邊緣有毛刺，不平整。

薄層掃描此層病灶開始出現，密度較低，感覺邊界不點不太清，但總體上輪廓還是比較清楚的（紅色箭頭）。灶內有點狀高密度（粉色箭頭，血管穿行）。

病灶整體輪廓清（紅色箭頭），有微血管進入（桔色箭頭），灶內有實性成分（粉色箭頭），邊緣有毛刺樣征（紫色箭頭）。

病灶邊緣的血管受其影響凹向病灶（長桔色箭頭，血管彎征）；多處邊緣有毛刺樣征（紫色箭頭）；微小血管進入病灶（短桔色箭頭）；整體輪廓較清。

微血管進入，輪廓清楚。

微血管從鄰近血管發出進入病灶（桔色箭頭），邊緣有毛刺（紫色箭頭）；整體輪廓較清（紅色箭頭）。這個病灶的瘤肺邊界欠清，不是因為存在水腫或滲出，而是病灶有毛刺，呈浸潤性生長侵入周圍肺組織的關系。

病灶整體輪廓清，邊緣不平。

病灶邊緣毛刺明顯，雖然密度不高

冠狀位顯示了病灶的血管管進入、輪廓清以及毛刺征。

矢狀位顯示病灶毛刺以及血管進入病灶和灶內血管穿行（這個層面同時也顯示了下葉實性病灶的形態，感覺邊緣有暈，不太清楚，實性部分缺乏收縮力與膨脹性）

左上葉病灶影像印象：

左上這個病灶雖然看著密度低，但集齊許多惡性影像特征：包括輪廓清楚、細毛刺、血管進入、灶內血管穿行、血管彎征以及總體上密度不均。看著非常不舒服，幾乎肯定是惡性的，而且這種表現基本不可能是原位癌，而是有明顯惡性浸潤特征的樣子，所以我判斷大概率是浸潤性腺癌。不過由于總體密度還不高，微浸潤性腺癌也不能完全排除。

左下葉實性病灶：

上圖是5毫米非薄層的肺窗，我們見病灶密度較高，輪廓較清，但靠后側有部分磨玻璃密度，界限欠清晰。實性部分感覺有兩個點密度過高（粉色箭頭）。

薄層上病灶出現，輪廓總體較清，也有毛刺征，但與病灶的大小比，感覺毛刺既偏長，也顯糊了點（紫色箭頭）；病灶似乎也見血管進入（桔色箭頭），中間為實性成分（粉色箭頭），是不是混合磨玻璃結節呢？

病灶其實更像實性的，而且與它相連的血管感覺有截斷似的（桔色箭頭）；但病灶邊緣區域有很淡的偏模糊的磨玻璃成分（綠色箭頭），這樣的表現則容易是炎性的。

上圖層面基本是實性的，表面不平，但像小棘突似的，不夠銳利。

病灶實性，略有暈

病灶感覺缺乏膨脹性

冠狀位顯示病灶的邊緣非常光滑（藍色箭頭），不像有毛刺；而另一側有磨玻璃成分的卻又界限顯得模糊（綠色箭頭）。總體上看，病灶有暈，實性部分密度過高，而收縮力與膨脹性均不強。

左下葉病灶影像印象：

這個病灶雖然是實性的，也似乎有的層面像混合磨玻璃，而且有毛刺征，以及血管征，但卻同樣有許多不能用惡性解釋的表現，特別是邊緣偏糊的磨玻璃成分以及總體上有的暈征，和冠狀位上邊緣過于光滑。矢狀位的表現前文已經有說明。我的感覺良性、炎性的可能大些，抗炎治療后復查是合適的選擇。

復查情況：

左上病灶復查影像：

上圖是5毫米層厚的

以上諸圖是薄層的，這個病灶基本沒有改變，其中的惡性影像特征仍全部在。

左下這個病灶基本上已經吸收，只有一點點磨玻璃結節了。

影像再判斷：

左上基本可肯定為惡性，而且我考慮以浸潤性腺癌可能性為大；左下的已經證實是炎性結節，基本上吸收完了，只留一點點了。

我的回復意見：

左上這個是混合磨玻璃結節，有少許偏實性成分，或者可認為是異質性磨玻璃結節，一是病灶較大，二是有多處微血管進入，三是抗炎隨訪無吸收好轉。肯定是要考慮惡性的可能性大得多，從影像來看，我覺得基本不會是原位癌，很可能是浸潤性腺癌了的，至少是微浸潤性腺癌，關鍵是這種病灶你不可能經過隨訪免于手術，所以觀察是存在風險的。我建議還是早點手術為妥。意見供參考！

感悟：

其實肺結節的CT影像判斷良惡性，一是不可能僅憑磨玻璃就惡性而實性就良性，也能認為實性就很危險，而磨玻璃就肯定不危險，我們仍要從影像的細節入手，看它的生物學行為到底浸潤性高不高，惡性度厲不厲害；

二是實性結節輪廓顯得偏糊的最好要抗炎治療后復查對比再來評估，當然微小的幾毫米的，密度又很高的，一般則不需要，那種倒是以膠原纖維結節可能性大些；

三是看肺結節影像，需要看每個層面，不能僅憑某一層面的表現而太早下結論，也不能僅憑某一層面的表現認定為良性或惡性，而是要綜合評判；

四是即使是磨玻璃密度，當有較多表現為惡性影像特征的時候，該下手時也該果斷下手，并不是說只要磨玻璃病灶都建議隨訪，要把握好這個度。

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