免疫治療的肺毒性反應

免疫相關性肺炎是嚴重到可以危及患者生命的不良反應之一。多數情況下發生在免疫檢查點抑制劑應用后的2-3個月左右。肺部不良反應的發生及臨床表現來勢兇猛，進展速度快，疾病危害嚴重，因此，在疾病的處理上要更加的積極一些。這其中包括，針對不適反應迅速進行對應的檢查、診斷、狀態評估，及時做出處理的措施，及時停藥，以免錯過最佳治療時機。

有關肺部毒性反應發生率的報道，臨床數據之間差異較大。有報告肺炎的發生率小于5%，但是，臨床實踐中肺炎的發生率遠高于這個比率，甚至有報道可以達到20%-40%。

免疫相關性肺炎的臨床癥狀主要包括：呼吸困難、活動耐量下降、咳嗽、發熱、胸痛等，臨床上也有約1/3到半數的患者可以無任何臨床癥狀，僅僅是在影像學檢查中發現異常，這也是臨床發生率報道差異較大的主要原因之一。免疫性肺炎的診斷主要依賴于胸部CT檢查，影像學主要表現為磨玻璃結節影或者斑片樣結節浸潤影。

鑒于肺部毒性反應的臨床診斷主要依據為影像學檢查，因此，建議患者在計劃進行免疫檢查點抑制劑治療之前需要進行一個胸部CT的檢查，如此作為基線評估的資料。

此后免疫治療每3個月左右也需要進行一次胸部CT檢查，如此既是診療療效的評價，也具有毒副反應評估的作用。治療過程中出現胸悶、氣促、咳嗽等癥狀時，也需要隨時進行胸部CT的檢查，以明確具體的疾病情況。

肺部毒性反應的發生以及輕重判斷標準，主要根據患者的癥狀和CT等影像學檢查情況。臨床上，1級輕癥患者可以出現相關的臨床癥狀，肺部影像學檢查發現可疑性病變時，輕度患者首先以觀察為主，檢查感染相關指標，或者是首先經驗性使用抗生素治療，3-4周以后再CT進行療效評估。

待患者出現呼吸急促、咳嗽等癥狀，CT病變范圍大于25%，則屬于2級毒性反應。此部分患者需要直接停用免疫制劑，經驗性抗生素聯合激素治療。

對于伴有臨床癥狀，CT檢查胸部病變大于50%的患者為3級，這其中也有的是2級反應的患者控制不佳而導致疾病進展，發展到3-4級。如此情況下的治療相對比較困難，需要盡快開始經驗性抗生素治療聯合大劑量激素沖擊48小時。

未改善者，則需要再聯合丙種免疫球蛋白，或者其他的免疫抑制劑治療。免疫相關性肺炎患者大部分對激素有效，但是依然有約15%-30%患者對激素沒有反應，這也是導致此部分患者預后差的主要原因。

發生免疫相關性肺部炎癥者在此后治療中是否還要使用免疫檢查點抑制劑的問題，這是一個具有一定爭議的問題。如果患者的前期治療獲得了完全緩解，治療周期也差不完成了，則建議不再用藥，觀察即可。

前期疾病診療進展者，自然不再考慮免疫治療。對于前期治療中獲得部分緩解或疾病穩定者，治療周期尚不足時，可以考慮再繼續嚴密觀察的基礎上再使用免疫制劑。對于考慮繼續使用免疫制劑的患者，一般建議選擇原藥使用，盡量不換藥。

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