「四年結節二處病灶一錘定音」：一個單孔、五天出院、九天遛娃

手術病例分享：（文中含手術標本展示，請謹慎點擊閱讀）

浙江的某A，今年57歲，她于4年前發現肺部結節，自訴當時左上葉較大的一枚約8毫米，當地建議其復查。后每年定期復查，發現結節緩慢增大，前段時間來浙江大學醫院院附屬杭州市腫瘤醫院肺癌一體化診療中心就診，予以檢查胸部CT后，馬勝林教授領銜的多學科專家團隊一致認為她的肺結節是典型的浸潤性腺癌表現，該盡快實施胸腔鏡下微創手術切除。

我們一起來看看某A病灶的影像表現：

先看1.25毫米層厚近期的片子：

次病灶：左上葉舌段胸膜下磨玻璃結節灶，附近有血管走行，病灶輪廓清，鄰近胸膜沒有牽拉凹陷，未見明顯實性成分，但密度欠均勻，瘤肺邊界清，考慮是惡性的病灶。

主病灶：左上葉舌段靠近肺門處磨玻璃結節，似乎內部的密度略低，所謂反暈征，整體輪廓清（紅色箭頭），并見有微小血管進入（桔色箭頭），局部邊緣欠平整（紫色箭頭），而且葉間胸膜受牽拉（藍色箭頭）。考慮浸潤性腺癌可能性大。

再看靶掃描圖像：

主病灶輪廓清（紅色箭頭），密度不均且邊緣不平，內部有偏實性成分（粉色箭頭）。

病灶有實性成分以及邊緣毛刺（紫色箭頭），整體輪廓清楚。

病灶有血管進入（桔色箭頭），葉間裂受牽拉凹向病灶側（藍色箭頭），表面不平有毛刺（紫色箭頭），灶內有實性成分（粉色箭頭），整體輪廓清（紅色箭頭）。

密度不均，葉間裂受牽拉，瘤肺邊界甚清

密度不均，偏實性；葉間胸膜牽拉明顯；有微血管進入病灶；整體輪廓清。

主病灶密度不均，偏實性；表現不平有毛刺；胸膜牽拉明顯；微血管進入滋養腫瘤。

次病灶也是與血管間隙不清（黃色箭頭），血管伴行（桔色箭頭）；整體輪廓清（紅色箭頭），密度較主病灶低，但灶內仍有偏實性成分，總體密度也不是很純的那種。

主病灶近葉間裂處密度高，似實性（粉色箭頭），葉間胸膜牽拉明顯（藍色箭頭）；次病灶密度也不均，有偏實性成分，整體輪廓清楚。

上圖也示主病灶密度不均、胸膜牽拉、實性成分以及瘤肺邊界情況；次病灶邊不平，也像有毛刺樣，密度不均，有血管進入。

上圖主病灶見血管彎征（桔色箭頭），余特征同前；次病灶此層見邊緣不平有毛刺（紅色箭頭這個方向明顯）。

磨玻璃密度，質欠均，胸膜牽拉。

磚色箭頭示主病灶表面不平，并有分葉。

明顯的血管進入（桔色箭頭）

幾處血管進入

次病灶密度不均，夾在兩血管分支之間

矢狀位見主病灶混合磨玻璃密度，葉間胸膜牽拉，瘤肺邊界清以及血管進入等惡性征。

回頭再看2年前的電子影像（4年前的沒有影像提供）：

次病灶是磨玻璃密度，未見實性成分，邊上血管可見（桔色箭頭）。

主病灶也是磨玻璃密度，但略高于純磨，中間密度略低，有血管進入，葉間裂略有牽拉。

影像印象：

左上葉多發（2處）磨玻璃結節，主病灶偏實性，較2020年時有進展，惡性影像特征明顯，有血管進入與血管彎征、毛刺征、胸膜凹陷征、病灶密度不均伴有偏實性成分，輪廓清楚且瘤肺邊界清，表面不平淺分葉，還有類似反暈征。這其實也是浸潤性腺癌挺典型的影像表現，只是它不同于外圍磨玻璃成分而中間實性成分伴糾集的那一類。

臨床決策：

肺癌一體化診療中心多學科專家均一致判定為浸潤性腺癌，并不能再隨訪。至于手術方式，浸潤性腺癌當然也可以行肺葉切除，但由于其兩個病灶不考慮肺內轉移，而是多原發，而且都位于上葉舌段。

加上年紀不到60歲，還算年輕，而且我們反復強調，多原發癌再新檢出磨玻璃結節也是肺癌的比例很高，所以此次能亞肺葉切除的部位力爭行亞肺葉切除。而又由于主病灶距離肺門部較近，且密度顯高，所以決定不采取楔形切除，而是舌段切除加淋巴結清掃來治療。團隊將這一任務交給胸外科葉建明團隊來做。

最后結果：

經過必要的術前準備及相關檢查，手術由葉建明主任主刀，王亞輝醫生為助手，在麻醉科周婧主任、孟麗霞醫生以及手術室陳怡如、胡少雙的能力協作下，團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左上葉舌段切除加淋巴結清掃術”。

手術非常順利，術后精神狀態等恢復也異常好。術后第1天引流量不多，也無漏氣，便已經拔管，本來術后第2天即可出院了的，由于逢周末，且與某A溝通后要求再觀察幾天，所以是術后5天時出院的。

上圖是次病灶的剖面觀，切面灰白，沒有包膜，邊緣不平。

上圖是主病灶，切面灰白，質較密實，肉眼看就是浸潤性癌的樣子。

術中快速切片示：兩處均為浸潤性腺癌，以貼壁及腺泡型為主。

術后常規病理回報：（左上葉舌段切除標本）浸潤性腺癌（2枚，最大徑1.2厘米、0.5厘米），貼壁型20%，腺泡型80%，其中大者緊貼臟層胸膜位未累犯，支氣管切緣陰性，段支氣管旁淋巴結3枚、第5組淋巴結3枚、第6組淋巴結1枚、第7組淋巴結1枚、第11組淋巴結1枚，均未見癌轉移。免疫組化結果：CK(+)、TIF-1(+)、P40（-）、Ki-67(10%+)。特染：彈力纖維染色（+）。

術后回訪：

術后第9天時與某A媳婦聯系，詢問出院回家后恢復情況（看病初診時也是她媳婦陪來的，婆媳關系非常好，必須點贊），她兒媳發了下面的圖像給我看，說正帶她婆婆在外面玩，抱孫子都沒有不舒服，恢復非常好：

感悟：

肺磨玻璃結節，從影像上判斷性質，依我們之前手術病人前后對比的經驗，大概準確率在90%以上。如果考慮惡性，而且是浸潤性腺癌了，或者邊緣部分的微浸潤性腺癌可能性大的，其實該出手時還是要及時出手，并力爭亞肺葉切除，能楔形切除的盡量楔形，不能的也要爭取肺段切除，盡量避免肺葉切除，多原發的尤其是這樣。

浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院，以一流的多學科診療團隊，綜合病理、影像、腫瘤內科、呼吸科以及胸外科等專家意見，力求給結友們最為準確的性質判斷、最為合適的干預時機、最為合理的量身定制手術方案，將腫瘤根治與肺功能維護和后續診療完美有機權衡考慮。結友的合適時機干預處理以及術后快速康復是對我們最大的慰藉！

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