肺部這種病灶最難定到底良性還是惡性，這時候怎么辦？

網絡咨詢病例：

基本信息：

男 36歲

主訴：

左肺不適感6年，發現左肺病灶4年。

現病史：

6年前逐漸出現左胸有揪揪的感覺，有不適感，但是不能說是痛，上個月咳嗽很長時間，但是吃了幾片潤喉片好了，不怎么咳嗽了，偶爾咳嗽咳痰。感覺無力不愛干活，無呼吸困難，發熱，胸悶等，或者較輕微，感覺不到。

2018年胸部ct發現左肺病灶，之后每年復查。2022年10月17日胸部ct:左肺上葉磨玻璃密度灶，2022年02月04日相仿，請結合臨床，左肺上葉磨玻璃小結節，雙肺微結節，較前變化不著。

希望獲得的幫助：

還能繼續隨訪，還是趕緊手術？老是感覺左肺揪揪的感覺。左肺上葉尖后段片狀影，到底是什么性質？18年20年體檢CT報的是條索影，去問說沒事，炎癥。21年兩次持續一個多月的咳嗽才引起重視，看了好幾個醫生了，說什么的都有，有說變化不大，慢性炎癥可能，建議隨訪，有變化再動手術。有說大小有變化，趕緊動手術的。

影像展示與分析：

先來看最近2022年10月的片子：

病灶出現，位于左肺尖部，鄰近胸膜。密度淡而輪廓略顯模糊。

病灶附近的胸膜下有片狀密度較均勻的陰影，似慢性炎纖維增生樣，實性這部分邊緣平直，沒有膨脹性（粉色箭頭），不像腫瘤的樣子；而磨玻璃病灶密度過低，整體輪廓在此層面尚清，密度不太均勻，但無實性成分，呈小斑點狀，表面也是不光滑、不平整的。

病灶密度很低，但不均質，斑點狀；鄰近偏實性成分是寬條索狀的，沒有膨脹或毛刺，也沒有胸膜牽拉，與胸壁接觸面較寬。

粉色箭頭所指的絕不像惡性；紅色所指的雖輪廓較清，但密度感覺過淡，也不太像惡性。

上圖見范圍較前增大。總體輪廓較清，但瘤肺邊界是不是那么清楚的。

病灶呈斑點狀，中間似還有小的空泡似的（其實是斑點狀高密度沒有充填處）

病灶表面不平，看上去也像分葉（磚色箭頭），只是整體密度偏低，病灶顯得有些散，沒有聚攏性。

部分斑點似乎偏實性。

表面不平，密度不均，小空泡征，以及磨玻璃密度。

上圖見在主病灶以外，靠胸膜下另有類似病灶。這與腫瘤不太好解釋，用感染性病灶更容易說得通。

病灶附近有血管走行（桔色箭頭），但感覺血管粗細比較正常。

病灶前側邊緣的偏高密度，有些像纖維增生的樣子；血管有貼邊（桔色箭頭），但血管彎不明顯。病灶偏長條狀，分散且長。

上圖也顯示鄰近血管未被病灶影響（桔色箭頭）；病灶范圍更廣，整體顯得更散，根本不是聚在一塊的。

病灶長條狀，散在，斑點狀，密度低且相對不均，部分區域有偏高密度， 也是斑點狀的。

病灶散在，表面不平。如果不是一個腫塊或結節，本來就是炎性，片狀。那就也談不上邊緣如何的特征。

上圖似乎有毛刺征，但總體病灶太散，毛刺不銳利。

灶內血管走行（桔色箭頭），病灶表面不平，有點像多中心的。

病灶缺乏聚集性、聚攏性，沒有膨脹性；整體散在，內部密度不均，有血管在灶內走行，但似乎沒有異常增粗。灶內偏實性的感覺也是絲絲條條的，不太像肺癌那種實性部分聚在一起，并有糾集感，有收縮力。

病灶散，血管穿行，但血管壁毛糙，像是伴有血管周圍炎癥似的。

此層血管壁相對平整些；病灶是非常散在的。

病灶散在，密度低，不聚攏。

血管應該是正好從這兒過，這種密度的淡而散的磨玻璃，不至于灶內新生這么粗的血管，而且連續層面看，血管是從肺門部延伸過來的。

病灶散而密度低。

病灶散，與縱隔側間隙不明顯，灶內有小空泡征，部分呈蜂窩樣。

血管壁毛糙，不光滑。

灶內血管壁增粗，毛糙。但前面也說了，這種密度的病灶，真是惡性，也不應該它導致血管增粗變形，還是用炎性更能解釋的通。

病灶邊緣部分的樣子。

病灶已經快要消失不見的層面，仍有血管略增粗的表現。

病灶幾乎不見了的層面

上葉有個次病灶，輪廓較清的淡磨玻璃，這個倒有可能會是肺泡上皮增生或不典型增生。當然風險是極低的，目前是不需要干預處理的。

病灶冠狀位顯示其散在，瘤肺邊界不清，斑斑點點的，缺乏收縮力，也無膨脹性。

矢狀位見病灶不規則型，灶內血管穿行及增粗，但形態走行沒什么影響。

影像印象：

左上主病灶雖然是磨玻璃密度，有些許絲絲條條的偏高密度成分，整體輪廓較清，但瘤肺邊界欠清，缺乏腫瘤該有的收縮力、毛刺征、血管彎征以及灶內新生血管等影像特征。而且病灶過于分散，又呈斑點狀。再加上鄰近肺部胸膜下有類似病灶，所以考慮感染性病灶可能性大些。當然判斷良惡性，對于有過隨訪的病灶，前后對比非常重要。

我們再來看看他之前的片子：

病灶2018年時與現在比，變化并不大。次病灶雖小，倒同樣當時也有了，要考慮是像不典型增生或肺泡上皮增生的。

我的意見：

你大的這個病灶是散在點狀的，沒有聚集性，整體輪廓較清楚，最近的與最早時的相比基本上沒有明顯進展，我感覺傾向良性的感染性病灶（慢性炎），萬一真惡性，至少也是沒有進展的，風險并不大，能再隨訪；小的病灶是磨玻璃結節，瘤肺邊界較清，持續存在，考慮以不典型增生可能性較大，但同樣一是沒有進展，二是還很小，沒有風險，也是能隨訪的。

總體上，我覺得可以半年到一年復查隨訪，真有進展再來考慮干預事宜。以上意見供參考！

感悟：

這種較為散在，點狀，相對又在較為局限區域內的肺部陰影最難判斷良性還是惡性，因為符合惡性的是：隨訪持續存在不吸收、整體輪廓較清、表面不平有分葉、部分包含血管走行或進入。

但不符合惡性最重要的一條是病灶不是連成片的磨玻璃，而斑斑點點狀的，這與惡性是不太符合。這個時候怎么辦？其實我們應該換個角度看問題：不要糾結于最后到底是不是惡性，而是看它隨訪中有沒有進展，以風險大小來決定隨訪還是干預！

就如此例，從2018年到現在2022年，四年了都幾乎沒有顯著進展（范圍稍微大點價值有限，炎性也可能向邊上有所發展），至少危險性并不大，那么讓時間來決定，來告訴我們它到底會不會進展就可以。按時復查，如果惡性特征越來越明顯，那么就干預切除；如果一直不變就一直隨訪，并可逐漸延長隨訪間隔。

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